План пружања услуга (ПОС) у основи је комбинација организације за здравствено одржавање (ХМО) и жељене организације која пружа услуге (ППО).
Цомстоцк / Стоцкбите / Гетти Имагес
Ови планови су познати као планови за пружање услуга, јер сваки пут када вам је потребна здравствена заштита (време или „тачка“ услуге), можете одлучити да останете у мрежи и дозволите лекару примарне здравствене заштите да управља вашом негом или ви можете сами да одлучите да изађете из мреже без препоруке лекара. Покривеност ће се разликовати у зависности од тога где и како примате медицинске услуге, укључујући то да ли је лекар у мрежи са вашим планом и да ли имате упутницу од лекара примарне здравствене заштите.
Као и већина ХМО-а, тачка сервисног плана ће:
- захтевају да изаберете лекара примарне здравствене заштите
- обично захтевају да упут упутите лекару примарне здравствене заштите како бисте посетили специјалисте, али немају сви ПОС планови тај захтев - то зависи од специфичности вашег плана.
Али попут ППО-а, план тачке услуге ће:
- омогућавају вам да користите добављача који није у мрежи добављача плана, мада са већим трошковима. Препоруке обично нису потребне да бисте видели специјалисте ван мреже, али ако имате препоруку, можда ћете имати ниже трошкове.
Најниже трошкове ћете добити ако останете у мрежи тачке добављача услуга. А неки ПОС планови имају више нивоа пружалаца услуга у мрежи, са најнижим трошковима (тј. Одбитцима, доплатама и суосигурањем) ако користите лекаре и медицинске установе на жељеним нивоима плана.
Планови пружања услуга обично су скупљи од ХМО-а, али јефтинији од ППО-а, а ПОС-планови су много ређи од ХМО-а и ППО-а.Међу плановима које спонзоришу послодавци, само 7% обухваћених радника било је уписано у планове за ПОС у 2019. години.
Како је ПОС попут ХМО-а
План пружања услуга има неке карактеристике организације за здравствено одржавање или ХМО. Већина здравствених организација захтева од својих чланова да одаберу лекара примарне здравствене заштите, који је тада одговоран за управљање здравственом заштитом члана, дајући препоруке у погледу курсева лечења, специјалистичких посета, лекова и још много тога. Лекар примарне здравствене заштите такође пружа упутнице за све друге потребне услуге у мрежи. Већина ХМО покриваће специјалистичку негу само ако је пацијентов лекар примарне здравствене заштите пружио упутницу, мада то није увек случај - неки модерни ХМО омогућавају члановима да се сами упућују на специјалисте унутар мреже.
Али ХМО имају тенденцију да се прилично строго односе само на покривање неге у мрежи, осим ако се ради о ванредној ситуацији (изузеци се могу доделити од случаја до случаја у ситуацијама када нема расположивог специјалисте за мрежу који би задовољио потребе пацијента ).
Ако имате покривеност ХМО-ом и одлучите да посетите лекара или здравствену установу изван мреже вашег здравственог плана (у не хитној ситуацији), највероватније ћете морати да платите све трошкове за ту негу, јер она неће бити покривени ХМО.
ХМО су у прошлости имали ниже трошкове из свог џепа од ОЗО. Али то више није увек случај, посебно на појединачном тржишту (тј. Плановима које људи купују сами, путем берзе здравственог осигурања или ван берзе). Уобичајено је виђење ХМО-а на појединачном тржишту са одбитцима од више хиљада долара и ограничењима из џепа. На тржишту које спонзорише послодавац, још увек има доста ХМО-а са ниским трошковима из џепа, иако се одбитци и изложеност из џепа повећавају на свим врстама планова током година.
Планови за пружање услуга могу имати широк спектар трошкова из свог џепа, у зависности од дизајна плана. Опште правило је да ће трошкови из џепа бити нижи ако останете у мрежи, а већи ако не. И у целини, за мрежне услуге, ПОС планови ће имати тенденцију да имају ниже трошкове из џепа него ППО планови, али веће трошкове из џепа него ХМО планови. Али нема постављеног правила о томе, јер ПОС планови могу имати одбитке и додатке који се налазе на доњем или вишем крају спектра, у зависности од плана.
Како је ПОС попут ППО-а
План тачке услуге такође дели неке карактеристике са жељеним организацијама добављача или јавним заштитним организацијама. Пожељна организација даваоца услуга је здравствени план који има уговоре са широком мрежом „преференцијалних“ пружалаца услуга - будући да ће један од ових пружалаца смањити ваше трошкове из џепа што је могуће ниже.
Али ППО вам такође даје могућност да потражите негу ван мреже, а здравствени план ће платити део трошкова. Износи за поделу трошкова (тј. Одбитни трошкови, уплате и осигурање) обично ће бити већи ако изађете из мреже. А провајдер ван мреже има опцију да вам измири рачун за разлику између онога што они плаћају и онога што плаћа ваш осигуравач (пружаоци услуга у мрежи то не могу учинити, јер су се сложили са одређеном преговарачком стопом са осигуравача, и морају отписати било шта изнад тог износа).
Ако имате покриће према плану тачке услуге, можете слободно видети добављаче који нису повезани са мрежом, а план ће надокнадити део трошкова (обично на основу разумних и уобичајених износа и специфичности план у смислу процента тих износа које ће платити). Али имајте на уму да вам провајдери ван мреже могу такође послати рачун за стање - поред одбитка, доплате или суосигурања ван мреже које захтевају ваши здравствени планови - јер нису потписали ниједан уговор са вашим осигуравач и на тај начин се нисте сложили да прихватите разумне и уобичајене износе вашег осигуравача као целокупно плаћање.
Ако имате службу за заштиту здравља, сигурно можете одабрати лекара примарне здравствене заштите, али то од вас није потребно - неће вам требати упутнице лекара примарне здравствене заштите да бисте посетили специјалисте. ПОС планови могу поставити своја правила у вези са упућивањем од пружалаца услуга примарне здравствене заштите. Неки планови их захтевају, а други не.
.jpg)
