Шта значи добављач ван мреже

Пружалац услуге ван мреже је онај који није уговорио повраћај средстава са вашом осигуравајућом компанијом по уговореној стопи.

Неки здравствени планови, попут ХМО-а и ЕПО-а, уопште не надокнађују зараду провајдерима изван мреже (осим у хитним ситуацијама), што значи да бисте као пацијент били одговорни за пуни износ који ваш лекар наплаћује ако им је не у мрежи осигуравача. Остали здравствени планови нуде покривеност за пружаоце услуга ван мреже, али ваши трошкови из џепа били би већи него што би било да се обраћате пружатељу услуга у мрежи.

Унутар мреже у односу на провајдере ван мреже

Пружалац услуга у мрежи је лекар или болница који су потписали уговор са вашом осигуравајућом компанијом и пристали да прихвате дисконтне стопе осигуравача. На пример, лекар може наплатити 160 УСД за посету ординацији, али сложили су се да прихвате 120 УСД као целокупно плаћање када пацијент са КСИЗ осигурањем буде на лечењу (а можда би се сложили да прихвате 110 УСД као целокупно плаћање када пацијент има АБЦ осигурање). Дакле, ако пацијент има доплату од 30 долара, осигуравач плати 90, а лекар отписује преосталих 40, јер је изнад мрежне уговорене стопе (то је почетна накнада од 160 долара, смањена за 40 долара да би се свела на мрежну уговорену стопу од 120 долара; тај износ се затим дели између пацијента и његовог осигурања, с тим што пацијент плаћа доплату од 30 долара, а план осигурања плаћа осталих 90 долара).

С друге стране, добављач ван мреже нема никакав уговор или споразум са вашом осигуравајућом компанијом (у већини случајева биће у мрежи са другим плановима осигурања, иако су ван мреже -мрежа са вашим осигурањем). Дакле, ако зарачунају 160 долара, очекиваће да ће прикупити пуних 160 долара. Ваш план осигурања може платити део рачуна ако план укључује покривање ван мреже. Али бићете на вези са оним што није покривено вашим осигурањем - што ће бити пуни износ ако ваш план покрива само негу у мрежи.

Зашто ваш лекар није у мрежи осигуравача?

Ваш лекар можда неће сматрати да су уговорене стопе вашег осигуравача адекватне - ово је чест разлог да се осигуравачи одлуче да се не придруже одређеним мрежама.

Али у неким случајевима осигуравач више воли да мрежа буде релативно мала како би имала јачу основу за преговоре са добављачима.Ако је то случај, ваш лекар би могао бити вољан да се придружи мрежи, али осигуравач нема доступних мрежних отвора за услуге које ваш лекар пружа.

Многе државе су, међутим, примениле законе „било ког добровољног добављача“ који спречава осигуравајуће компаније да блокирају добављаче из мреже, све док су вољни и способни да испуне захтеве осигуравајуће мреже. Државе могу наметнути правила за „сваког добровољног пружаоца услуга“ за здравствене планове које регулише држава, али самоосигурани планови (које обично користе врло велике осигуравајуће компаније) подлежу савезним прописима, а не државним прописима, па „сваки добровољни пружалац „правила се не односе на те планове.

Како знати који су добављачи ван мреже

Осигураватељи одржавају мрежне директоријуме у којима су наведени сви лекари који су у мрежи. Ако добављач није на листи, углавном ће бити ван мреже. Али такође је добра идеја да директно позовете добављача и распитате се да ли су повезани са вашим планом осигурања.

Овде је важно схватити да ће одређено осигуравајуће друштво вероватно имати различите врсте покрића доступне у вашој држави, а мреже могу да се разликују од једне до друге врсте покрића. На пример, планови које спонзоришу послодавци осигуравача могу користити ширу мрежу од њихових појединачних тржишних планова. Дакле, ако зовете лекарску ординацију да бисте видели да ли узимају ваш план осигурања, мораћете да будете прецизнији него да само кажете да имате „Химну“ или „Цигну“, јер је могуће да је лекар у неким мрежама за те осигураваче, али не све.

Разлози за коришћење здравствене заштите ван мреже

Иако би вас у почетку могло коштати више новца, можда ће вам се догодити да вам се учини потребним или чак препоручљивим да користите добављача ван мреже.

Понекад немате избора или једноставно има смисла одабрати не-мрежног пружаоца здравствене заштите. Испод је списак сценарија у којима ћете можда моћи да поднесете жалбу на покривеност у мрежи или се она аутоматски одобри (у зависности од околности, можете да поднесете жалбу на мрежу пре или након што затражите медицинску помоћ; ево примера мрежног жалбеног писма послатог након одбијања захтева због мрежних ограничења):

Хитне случајеве: У хитној ситуацији морате потражити најближу доступну помоћ. Закон о приступачној нези (АЦА) захтева од осигуравача да покривају хитну помоћ као да је у мрежи, без обзира на то да ли се хитна помоћ пружа у мрежама или ван мреже. Међутим, ван мреже мрежна хитна помоћ и лекари вам и даље могу послати рачун за стање, а АЦА наплату стања не ограничава (иако су га неке државе ограничиле). Ако заиста није хитно, ваша посета неће бити обрађена као мрежни третман; требало би да одете код покривеног добављача.

Специјализована нега: Ако имате ретку болест за коју ниједан специјалиста није укључен у ваш план, нега ван мреже може бити пресудна.

Промена добављача угрозила би ваше здравље: ако сте усред лечења због озбиљних проблема или проблема након краја живота, а добављач напусти мрежу, можда ће вам бити у најбољем интересу да ту негу наставите изласком из мреже. Можете се жалити за континуирано покривање мреже на кратак временски период или одређени број посета.

Брига ван града: Ако вам је потребна медицинска нега док сте ван куће, можда ћете морати да изађете из мреже, али нека осигурања ће вашу посету пружаоцу услуга који не учествује третирати као да је у мрежи. Међутим, мрежни провајдери могу бити доступни, па ако није хитно, најбоље је да прво контактирате свог осигуравача да бисте то сазнали.

Проблеми с близином: АЦА захтева од осигуравача да одржавају мреже добављача одговарајуће на основу удаљености и времена које чланови морају путовати да би дошли до лекара, али смернице у погледу тога шта је адекватно разликују се од државе до државе. живите у руралном подручју и у вашем подручју нема реалног приступа мрежном провајдеру, ваше здравствено стање може зависити од коришћења лекара који не учествује. У тим случајевима ћете се можда моћи жалити да бисте добили покриће за добављача ван мреже у вашем подручју.

Природне катастрофе: Поплаве, раширени пожари, урагани и торнади могу уништити медицинске установе и присилити људе да се евакуишу у друга подручја у којима морају потражити здравствену заштиту. Понекад ови пацијенти могу да испуњавају услове за мрежне тарифе као део проглашења хитне ситуације од стране државе или савезне владе.

Пружаоци услуга ван мреже и даље могу да вам наплаћују рачун чак и ако ваше осигурање покрива део трошкова

Важно је напоменути да чак и ако се осигуравајуће друштво према вашој заштити ван мреже понаша као према мрежи, савезни закон не захтева да пружалац услуга ван мреже прихвати плаћање осигуравајуће компаније као потпуно плаћање.

На пример, рецимо да ваше осигуравајуће друштво има „разумну и уобичајену“ стопу од 500 УСД за одређени поступак и већ сте испунили одбитке у мрежи. Тада ћете доћи у ситуацију да провајдер који није ван мреже извршава поступак, али то је један од горе описаних сценарија и ваш осигуравач пристаје да плати 500 долара. Али ако добављач ван мреже наплати 800 УСД, и даље вам може послати рачун за осталих 300 УСД.

То се назива фактурисање рачуна и обично је легално ако добављач није у мрежи вашег здравственог плана.

Многе државе решиле су ово питање због сценарија у којима је пацијент тражио хитну помоћ или је отишао у мрежну медицинску установу и нису схватили да неки пружаоци услуга у тој установи нису у мрежи. То се може догодити код провајдера који уопште не ступају у интеракцију са пацијентом, као што су радиолози, или код провајдера који би могли да ступе у интеракцију са пацијентом пре свега када нису свесни услуга које се обављају, као што су анестезиолози или помоћни хирурзи.

Неке државе су наметнуле врло свеобухватне реформе како би заштитиле пацијенте у овим сценаријима, док су друге наметнуле скромнију заштиту, понекад ограничену на једноставно информисање пацијента да би обрачун са билансом могао (и вероватно и бити) бити проблем, али не и забрањивање. А друге државе нису ништа предузеле по овом питању, остављајући пацијенте затечене и заглављене усред оног што у суштини представља спор око плаћања између медицинске службе и осигуравајуће компаније. Као што је то увек случај, државна управа прописи о здравственом осигурању не односе се на самоосигуране планове здравственог осигурања - који покривају већину људи који имају здравствено осигурање које спонзорише послодавац.

Прописи о адекватности мреже

АЦА и сродни прописи применили су правила која се примењују на планове који се продају на берзама здравственог осигурања. Ови планови су потребни за одржавање адекватних мрежа и ажурних мрежних директоријума који су лако доступни на мрежи. Али 2017. године, Трампова администрација је почела да се одлаже за државе за утврђивање адекватности мреже, што је ослабило примену стандарда адекватности мреже. А у годинама од када су планови који су у складу са АЦА први пут постали доступни, мреже су се сузиле у покушају да зауздају трошкови здравствене заштите. Дакле, за људе који купују покривеност на појединачном тржишту, мреже су углавном мање него што су биле у прошлости, па је неопходно да уписници поново провере мрежу било ког плана који разматрају ако имају лекара којег желе да наставе да посећују. .

На малим и великим групним тржиштима државе такође имају могућност да прегледају пријаву планова како би се осигурало да су мреже одговарајуће. Али посебно на тржишту великих група, послодавци имају тенденцију да имају значајан подстицај у раду са осигуравачима како би били сигурни да планови које ће понудити својим запосленима имају одговарајуће мреже добављача.