ДА ЛИ ЋЕ ЗДРАВСТВЕНО ОСИГУРАЊЕ ПЛАТИТИ ИЗБОРНУ ХИРУРГИЈУ?

Зашто питање о изборној хирургији збуњује људе

Људи мисле да здравствено осигурање неће платити изборну операцију јер мешају термин „изборни“ са термином „који није медицински неопходан“. Нису иста ствар.

Изборна хирургија је хируршки поступак који можете изабрати (изабрати) имати или се одлучити да нема. Неке изборне операције су медицински неопходне; неки нису.

Сваки здравствени план, укључујући Медицаре и Медицаид, имаће мало другачију дефиницију медицински неопходних. Међутим, генерално, медицински неопходан хируршки поступак:

Лечи или дијагностикује болест, повреду, деформацију, болест или значајне симптоме попут јаког бола.

Можда ће бити потребно да ваше тело функционише онако како треба да функционише или што је могуће ближе томе.

Као што смо видели током пандемије ЦОВИД-19, изборне операције могу бити одложене. То је оно што разликује изборни поступак од хитног поступка. И једно и друго може бити медицински неопходно и покривено здравственим осигурањем, али одлагање или избегавање изборног поступка је углавном опција - понекад зато што ви или ваш лекар сматрате да је то најбољи избор, или понекад зато што пандемија приморава болнице и хируршке центре да одложе изборне поступке у у циљу заштите јавног здравља.

Примери изборне хирургије и медицински неопходне хирургије

Изборни и медицински неопходни: Имате озбиљан артритис колена. Испробали сте третмане попут зглобних ињекција, нестероидних антиинфламаторних лекова, па чак и изгубили нешто килограма. Имате потешкоћа да се попнете и попнете уз степенице предњег трема. Ваш ортопедски хирург каже да вам треба замена колена. Заказали сте операцију за следећи септембар, јер ваши унуци долазе у посету преко лета и не желите да се опорављате током њихове посете.
Операција је медицински неопходна јер вам је потребна како би ваше колено функционисало што је могуће ближе начину на који треба да функционише. Операција је изборна јер можете да је одложите до септембра, а следећу недељу или одлучите да га се потпуно одрекнете и само се копрцате и болите. Већина здравствених планова покриће ову операцију.
Неизборно и медицински неопходно: Пуцали сте вам у врат у ловачкој несрећи. Губите велику количину крви и имате проблема са одржавањем дисајних путева. Хеликоптером сте пребачени у центар за трауме, где сте брзо одведени на операцију.
Ова хитна операција није била изборна. Да сте одлучили да одустанете од операције, умрли бисте - брзо. Операција се није могла одложити. У ствари, имали сте среће што сте чак живи стигли до операционе сале. Операција је била медицински неопходна за контролу крварења, заштиту дисајних путева и санирање штете проузроковане прострелном раном.
Изборни, али не и медицински потребни: Примећујете знаке старења и не осећате се добро због свог изгледа. Испробали сте боток и дермалне филере, али осећате се као да бисте могли изгледати боље. Пластични хирург сугерише да је потпуни лифтинг лица једини поступак који ће вероватно произвести жељени ефекат. Закажете за следећи месец.
Лифтинг лица није медицински неопходан, јер ваше лице функционише сасвим у реду. Можете правилно затворити и отворити капке, уносити храну у уста и држати је тамо, те дисати сасвим у реду. Лифтинг лица је изборни јер га можете одабрати или не. И већина здравствених планова би одбила ову операцију, јер она није медицински неопходна. Вероватно ћете то морати сами да платите.

Већина здравствених планова покрива изборну операцију која је медицински неопходна све док се придржавате медицинских правила здравственог управљања. Ако ваш здравствени план захтева претходно одобрење, набавите га. Ако ваш здравствени план захтева употребу мрежног провајдера и / или добијање упутнице од лекара примарне здравствене заштите, учините то. Ако се ваш здравствени план не слаже да је ваша операција медицински неопходна, мало је вероватно да ћете је платити.

Чак и када здравствени план покрива изборну операцију, ретко плаћа 100% трошкова. Изборни хируршки поступак подлеже аранжманима за поделу трошкова из здравственог плана, тако да ћете можда морати да платите одбитник или суосигурање. Али све док је процедура покривена и ако користите добављаче лекова у мрежи вашег плана, ваши трошкови из џепа биће ограничени на износ који је ваш здравствени план одредио као годишњу границу из џепа (имајте на уму да ако ваш трошкови настају на крају једне године и почетком следеће године - на пример с операцијом крајем децембра и накнадном терапијом у јануару - ваши трошкови из џепа ће поново почети да се акумулирају у јануару , под претпоставком да ваша планска година следи календарску годину. Међутим, оригинална Медицаре је различита, са трошковима који се издвајају из џепа и који се заснивају на периодима накнада уместо на календарској години).

Здравствени планови понекад покривају изборне операције које нису медицински потребне

Понекад здравствени план може обухватати изборну операцију иако то медицински није неопходно. На пример, дугогодишњи савезни закон захтева да већина приватних планова здравственог осигурања покрива реконструкцију дојке или операцију имплантације дојке након мастектомије за рак дојке. Сви ненастављени здравствени планови (са изузецима дозвољеним за морална или верска уверења послодаваца) покривају операцију стерилизације за жене (подвезивање јајовода), као што је потребно према одредбама прописа који су развијени за примену Закона о приступачној нези. Неки здравствени планови покривају вазектомије, мада то нису обавезни према савезним правилима (неке државе захтевају да регулисани планови за покривање вазектомија).

Понекад можда мислите да је поступак медицински неопходан, али се прегледник медицинске потребе вашег здравственог осигурања не слаже. У тим случајевима имате право да уложите жалбу на ту одлуку (према АЦА-у, не-прадедовски планови морају да имају на располагању интерни и екстерни жалбени поступак члановима).