Објашњене мандатне бенефиције здравственог осигурања

Мандатне бенефиције (познате и као „мандатне бенефиције здравственог осигурања“ и „мандати“) су бенефиције које су потребне за покривање лечења одређених здравствених стања, одређених врста пружалаца здравствене заштите и неких категорија издржаваних лица, попут деце смештене на усвајање. Бројне здравствене бенефиције прописане су државним законом, савезним законом - или у неким случајевима - обојицом. Између савезне владе и држава постоје хиљаде мандата за здравствено осигурање.

Иако се мандати и даље додају као услови здравственог осигурања, они су контроверзни. Заговорници пацијената тврде да мандати помажу у обезбеђивању одговарајуће заштите у здравственом осигурању, док се други жале да мандати повећавају трошкове здравствене заштите и здравственог осигурања.

Закони о накнадама за здравствено осигурање

Закони о здравственом осигурању усвојени на савезном или државном нивоу обично спадају у једну од три категорије:

• Захтев да здравствени планови покривају различите здравствене услуге или третмане, као што су лечење злоупотребе супстанци, контрацепција, вантелесна оплодња, материнство, лекови на рецепт и престанак пушења.
• Захтев да здравствени планови укључују покривање лечења од стране лекара, осим лекара, као што су акупунктуристи, киропрактичари, медицинске сестре бабице, радни терапеути и социјални радници.
• Захтев да здравствени планови покривају издржаване особе и друге сродне појединце, као што су усвојена деца, издржавани студенти, унуци и домаћи партнери.

Закони о обавезним давањима најчешће се примењују на покрића здравственог осигурања која нуде послодавци и приватно здравствено осигурање које купују појединци, било путем берзи здравственог осигурања или ван берзе. Али постоје и мандати који се односе на Медицаре и Медицаид / ЦХИП.

Државни мандати се не односе на самоосигуране групне здравствене планове у тој држави, јер су самоосигурани планови регулисани савезним законом (ЕРИСА), а не државним законом. Тако, на пример, ако држава захтева здравствене планове за покривање вазектомија (неколицина их има), поред покривања женским средствима за заштиту од контрацепције која је потребна према савезном закону, тај мандат примењивао би се на појединачне тржишне планове и планове које спонзорише послодавац у којима послодавац купује покриће од осигуравајуће компаније. Али то се не би односило на планове које спонзорише послодавац у којима се послодавац самоосигурава, што већина већина послодаваца и ради (обично се уговарају са осигуравајућом компанијом ради администрирања накнада, па ће запослени имати личне карте које имају име осигуравајућег друштва на њима). Међу радницима који имају здравствено осигурање које спонзорише послодавац, 61% је било обухваћено плановима самоосигурања у 2019. Дакле, накнаде које је прописала држава заправо се не односе на већину људи који осигуравају из плана који спонзорише послодавац.

Предвиђене бенефиције осигурања и трошкови здравственог осигурања

Већина људи - било за или против мандата - слажу се да прописане здравствене бенефиције повећавају премије здравственог осигурања. У зависности од прописане накнаде и начина на који је та накнада дефинисана, повећани трошкови месечне премије могу се повећати са мање од 1% на више од 5%.

Покушај да се открије како ће прописана накнада утицати на премију осигурања врло је сложен. Мандатни закони се разликују од државе до државе, па чак и за исти мандат, правила и прописи могу да се разликују.

На пример, већина држава прописује покривање киропрактичара, али број дозвољених посета може се разликовати од државе до државе. Једна држава може ограничити број посета киропрактичара на четири сваке године, док друга држава може захтевати од осигуравача да покрију до 12 посета киропрактичара сваке године. Будући да услуге киропрактичара могу бити скупе, утицај на премије здравственог осигурања може бити већи у држави уз издашнију корист.

Други пример је покривање неплодности, што није обавезно према савезном закону, али захтева неколико држава. Широм тих држава постоје велике разлике у погледу онога што треба покрити у погледу лечења неплодности, што значи да се утицај на премије значајно разликује од државе до државе.

Поред тога, недостатак мандата такође можеповећатитрошкови премије здравствене заштите и здравственог осигурања. Ако неко ко има медицински проблем прође без неопходне здравствене заштите, јер то није покривено њеним осигурањем, можда ће постати болеснија и у будућности ће јој требати скупље услуге. Пример за то је чињеница да зубарска нега одраслих није једна од основних здравствених добробити прописаних АЦА-ом, нити је потребно да зубарска њега одраслих буде обухваћена Медицаид-ом (неке државе укључују зубно покриће у своје програме Медицаид-а, док друге не Резултат тога је недоступност приступачне стоматолошке заштите која може резултирати озбиљним дугорочним компликацијама.

Савезне овлашћене здравствене бенефиције

Савезни закон укључује низ мандата повезаних са осигурањем:

АЦА основне здравствене користи (ЕХБ)
Закон о приступачној нези био је значајна промена у погледу обавезних здравствених накнада, стварајући универзални ниво у погледу основних здравствених добробити које морају бити укључене у сваки нови индивидуални и мали здравствени план у свакој држави. Захтев за укључивање ЕХБ-а односи се на све појединачне и планове малих група који ступају на снагу 1. јануара 2014. или касније. Списак ЕХБ-а укључује:

• Амбулантне услуге (амбулантна нега)
• Хитне службе
• Хоспитализација (стационарна нега)
• Нега материнства и новорођенчади
• Услуге менталног здравља и поремећаја употребе супстанци
• Лекови на рецепт
• Рехабилитационе и хабилитативне услуге и уређаји
• Лабораторијске услуге
• Превентивна нега и управљање хроничним болестима (одређена специфична превентивна нега је бесплатна за све нове планове, без обзира да ли је члан плана испунио одбитну одредбу).
• Педијатријске услуге, укључујући негу уста и вида (одрасла особапокривање зуба и вида није потребно, и постоји одређена флексибилност у погледу мандата за педијатријске стоматологије).

Унутар параметара тих општих ЕХБ категорија, свака држава дефинише свој референтни план, а осигуравачи потом моделирају своје индивидуалне и мале групе планова на државном ЕХБ референтном плану. Дакле, иако сви нови појединачни и мали планови морају да покрију све ЕХБ-а, специфичности покривености ће се разликовати од државе до државе и зависиће од различитих мандата покривености које свака држава намеће.

Изузев услуга превентивне неге и хоспитализације, ЕХБ то раденеморају бити обухваћени плановима великих група („велика група“ обично значи планове које нуде послодавци са више од 50 запослених, мада постоје четири државе у којима „мала група“ укључује послодавце са до 100 запослених).

Међутим, планови за велике групе имају тенденцију да буду прилично робусни. И неки други мандати (на пример, захтев - описан у наставку - да сви планови које нуде послодавци са 15 или више запослених покривају породиљску негу) важе за велико тржиште група.

ЦОБРА наставак покривености
ЦОБРА је савезни закон који одређеним бившим запосленима и члановима њихових породица издржава право да наставе да покривају највише 18 до 36 месеци. (ЦОБРА се односи само на послодавце са 20 или више запослених, али многе државе имају државне законе о наставку, који омогућавају запосленима да наставе са покривањем након што изгубе приступ плану мањег послодавца).

Обухват усвојене деце
Одређени здравствени планови морају пружити покривеност деци смештеној у породице на усвајање под истим условима који важе за природну децу, без обзира да ли је усвајање постало коначно или не.

Предности менталног здравља
Ако здравствени план покрива услуге менталног здравља, годишња или доживотна ограничења у доларима морају бити иста или већа од ограничења за редовне медицинске бенефиције. Ово је познато као паритет менталног здравља, а потиче из савезног закона који је донесен 1996.

Минимални боравак у болници за новорођенчад и мајке
Према Закону о здравственој заштити новорођенчади и мајки из 1996. године, здравствени планови не могу ограничити бенефиције за било коју дужину боравка у болници у вези са порођајем за мајку или новорођено дете.

Реконструктивна хирургија након мастектомије
Здравствени план мора пружити некоме ко прима бенефиције повезане са мастектомијом покриће за реконструкцију дојке на којој је урађена мастектомија.

Закон о Американцима са инвалидитетом (АДА)
Инвалиди и особе са инвалидитетом морају имати исте бенефиције у погледу премија, одбитка, ограничења покривености и периода чекања у постојећем стању.

Закон о породичном и медицинском одсуству (ФМЛА)
Захтева од послодавца да одржава здравствено осигурање током трајања одсуства са ФМЛА.

Закон о запошљавању и запошљавању у униформисаним услугама (УСЕРРА)
Даје запосленом право на наставак здравственог осигурања у складу са здравственим плановима послодавца док је одсутан са посла због службе у униформисаним службама.

Закон о дискриминацији трудноће
Здравствени планови које одржавају послодавци са 15 или више запослених морају да обезбеде једнак ниво покрића за трудноћу као и за остале услове. Ово је савезни закон од касних 1970-их, али за људе који купују здравствено осигурање на појединачном тржишту, већина планова доступних за куповину уопште нису укључивала породиљске накнаде све до 2014. Неке државе су за своја појединачна тржишта прописале покриће за материнство пре 2014. године, али није било савезних захтева све док АЦА није обухватио покриће материнства као основну здравствену корист.

Здравствене бенефиције које је прописала држава

Државе се у великој мери разликују по броју и врсти мандатних накнада, али у свих 50 држава постоји око 2.000 мандата за бенефиције који су успостављени током последњих 30 година.

Информације о појединачним државним мандатима можете пронаћи из неколико извора:

• Одељење осигурања ваше државе, којем можете приступити са веб локације Националног удружења повереника осигурања
• Национална конференција државних законодавних тела (НЦСЛ)
• Збирка државних здравствених чињеница из фондације породице Каисер

Према АЦА, сви нови (на снази од 2014.) појединачни и планови малих група у свим државама морају да укључују покривеност ЕХБ-а, морају имати одговарајуће мреже добављача и морају покривати већ постојеће услове и издавати се без обзира на историју болести.

То је минимални стандард којег се планови морају придржавати, али државе могу ићи даље од захтева АЦА. Неки примери додатних државних посебних мандата су покривање неплодности, покривеност аутизмом и ограничавање трошкова џепних рецепата.

Али постоје правила која захтевају од држава - а не од осигуравача - да покрију трошкове нових мандата за бенефиције који превазилазе захтеве АЦА-е. Због тога су се неке државе одлучиле да примене нове мандате само на планове великих група, који не подлежу основним захтевима АЦА за здравствене бенефиције. Али, као што је горе описано, самоосигурани планови регулисани су савезним правилима, а не државним надзор, тако да не подлежу новим захтевима које државе намећу; већина планова врло великих група су самоосигурани.