Колико је довољно придржавања ХИВ лекова?

Придржавање лекова остаје кључна компонента за успешно лечење ХИВ-а. За разлику од хроничних лекова који се користе за лечење болести попут срчаних болести или дијабетеса - којима је за постизање жељених циљева потребно чак 70% -тног придржавања - антиретровирусна терапија већ дуго захтева готово савршено придржавање за одржавање сузбијања вируса, спречавање напредовања болести и избегавање развој резистенције на лекове.

Са пуштањем једном месечно антиретровирусног лека за ињекције Цабенува (каботегравир + рилпивирин) 2021. године, сам појам придржавања је окренут на његово ухо.

С обзиром да сада имамо ефикаснију и робуснију генерацију антиретровирусних лекова, многи су се питали да ли правила придржавања и даље важе.

Мантра за придржавање од 95%

Смернице за лечење ХИВ-а традиционално налажу да људи морају да се придржавају више од 95% како би осигурали трајно неоткривено вирусно оптерећење. За дневни режим узимања једне таблете, што значи приближно 14 пропуштених доза које нису узастопне током године.

Међутим, неки су почели да тврде да се „95% мантра“ заснива на подацима прикупљеним крајем 1990-их, када су режими лекова били сложенији, а лекови имали далеко краће полувреме.

Иако је мало оних који би с правом прогласили да је 85% или чак 90% „нови“ стандард придржавања, постоје докази да праг придржавања данас није ни изблиза танак као пре 10 година.

Аргументи против

На једној страни аргумента постоје они који верују да би, уместо снижавања прага, фокус требало да буде на јачању оптималног придржавања.

Постоје докази који поткрепљују овај аргумент, углавном у облику континуума за негу ХИВ-а, модела јавног здравља који прати број Американаца са ХИВ-ом од дијагнозе до постизања и одржавања вирусне супресије.

У 2018. години, ХИВ Царе Цонтинуум показао је да је само око 60% Американаца на антиретровирусној терапији у стању да постигне неоткривено вирусно оптерећење.

Одавно је познато да субоптимално придржавање игра централну улогу у томе. Чак и ако је придржавање у почетку добро, истраживање сугерише да ће придржавање традиционално склизнути један до три месеца након започињања лечења. Снижавање прага може само омогућити да стопа придржавања још више склизне.

Аргументи за

Са друге стране, низ доказа је показао да лекови новије генерације, попут инхибитора интегразе, много више „опраштају“, што значи да су способни да одрже концентрацију лекова у крвотоку чак и ако се пропусте дозе.

Инхибитори протеазе попут Презисте (дарунавир) такође имају користи од новијих фармакокинетичких појачивача („помоћни лекови“) као што је Тибост (кобицистат) који одржавају концентрацију у крви знатно даље од традиционалног полувремена лека.

Ово је за разлику од многих антиретровирусних лекова у прошлости, од којих су неки захтевали осмочасовно дозирање како би спречили да лек склизне испод терапијског нивоа.

Вагање доказа

Уопштено говорећи, чини се да је утицај придржавања на сузбијање вируса већи код антиретровирусних лекова старије генерације него код новије генерације. Упркос томе, савремена комбинована антиретровирусна терапија често укључује и једно и друго, што отежава утврђивање процена прага.

Инхибитори протеазе

Примарни пример за то су инхибитори протеазе (ПИ). С једне стране, метаанализа објављена уПреглед АИДС-асугерише да ПИ подстакнути новом генерацијом, попут Презисте, у ствари могу захтевати само 81% придржавања да би се постигла вирусна супресија.

С друге стране, старији појачани ПИ попут Калетре (лопинавир + ритонавир) показали су се мање ефикасним када адхеренција падне испод 95%.

У ствари, само око 53% људи на терапијама заснованим на Калетри може постићи неоткривено вирусно оптерећење када придржавање падне испод прага од 95%.

НРТИ и ННРТИ

Истраживање је мање јасно о утицају адхеренције на друге класе антиретровирусних лекова, укључујући инхибиторе нуклеозидне реверзне транскриптазе (НРТИ) и не-нуклеозидне инхибиторе реверзне транскриптазе (ННРТИ).

Иако неке студије сугеришу да ће старијим ННРТИ-има попут Сустиве (ефавиренз) бити потребно само 80% до 90% придржавања када се користе са појачаним ПИ, друга тврде да су и даље потребни високи нивои придржавања како би се спречио прерани развој резистенције на лекове и унакрсне отпор.

За старије НРТИ и ННРТИ потенцијал од унакрсне резистенције је значајан. Лоше придржавање лекова као што је Вирамуне (невирапин) покреће брзи почетак резистенције на сам лек, али и на друге лекове у својој класи, смањујући нечије будуће могућности лечења.

ЦПЦРА ПРВА студија подржала је ове налазе, забележене по стопи резистенције на лекове код корисника старијих НРТИ, попут АЗТ (зидовудин), повећања у тандему са смањењем адхезије лекова.

Инхибитори интегразе

За разлику од лекова ране генерације попут Вирамуне-а и АЗТ-а, чини се да инхибитори интегразе новије генерације немају ни приближно исте проблеме. Из тог разлога су инхибитори интегразе међу пожељним агенсима за прву линију терапије у Сједињеним Државама и иностранству.

У ствари, према истраживању ЦДЦ-а објављеном 2019. године, 90% људи на режиму заснованом на инхибитору интегразе успело је да постигне неоткривено вирусно оптерећење са само 73% придржавања.

На основу тренутне употребе лекова за ХИВ у Сједињеним Државама, како старих, тако и нових, извештај ЦДЦ-а није показао разлику у стопи сузбијања вируса код људи који се придржавају 80% до 90% у поређењу са онима који имају више од 90%.

Реч од врло доброг

Нема сумње да су антиретровирусни лекови новије генерације лакши за употребу и нуде веће „опроштење“ ако пропустите повремену дозу. Упркос томе, не мора нужно променити правила придржавања.

На крају, антиретровирусна терапија заснива се на комбинацији лекова, сваки са различитим полувременима и механизмима деловања. Што се тиче придржавања, неке могу имати мање маргине за грешке од других. Са практичног становишта, било би контрапродуктивно мењати циљну тачку придржавања са сваким режимом лечења.

Уместо тога, фокус треба ставити на то да придржавање буде део ваше свакодневне рутине, тако да то постане навика попут прања зуба. Ако је придржавање проблема, будите искрени и обавестите свог лекара.

Радећи заједно, можете препознати препреке за придржавање, било да се ради о распореду посла, нежељеним ефектима лечења, емоционалним проблемима, стигми, злоупотреби супстанци или једноставном забораву. Превазилажењем ових проблема можете живети дуже, здравије и чак смањити ризик од преношења вируса на друге.