Медицаре, компаније за здравствено осигурање и болнице увек траже начине да уштеде новац. Додељивање статуса посматрања уместо стационарне неге је један од начина да то учините, али на крају ће вас коштати више.
Када сте у болници, финансијски вам је важно знати да ли сте примљени као стационар или сте у статусу посматрања. Ево зашто и шта можете учинити ако се суочите са неочекиваним трошковима.
Цаиаимаге / Роберт Дали / Гетти ИмагесШта је статус посматрања?
Када вас сместе у болницу, додељује вам се статус стационарног или осматрачког стања. Ове класификације су опште описане на следећи начин:
- Стационарни статус значи да ако имате озбиљне здравствене проблеме који захтевају високо техничку квалификовану негу.
- Статус посматрања значи да постоји стање које лекари желе да надгледају да ли вам је потребан стационарни пријем.
Можда ћете бити додељени статусу посматрања када ваши лекари нису сигурни колико сте заправо болесни. У таквим случајевима лекари могу да вас посматрају и ставе на стационар ако се разболите или вас пусте кући ако вам буде боље.
Са становишта осигурања, пацијенти који посматрају су класификовани као врста амбулантних пацијената. Класификација одређује који ће део ваше полисе (амбулантне бенефиције у односу на бенефиције за хоспитализацију) платити за боравак у болници.
Често је тешко знати који статус сте добили уколико вам болница или лекар не кажу. Соба која вам је додељена можда неће помоћи. Неке ће болнице имати посебно подручје или крило посвећено искључиво пацијентима који посматрају. Други ће своје пацијенте за посматрање сместити у исте просторије као и њихови стационари.
Због тога пацијенти могу претпоставити да су стационари само зато што се налазе у редовној болничкој соби.
Људи такође могу претпоставити да су стационарни болесници јер су примљени више од неколико дана. Уопштено говорећи, статус посматрања је ограничен на 48 сати, али то није увек случај. Неке болнице могу вас држати у статусу посматрања и након овог периода ако верују да је то оправдано.
Како се додељује статус посматрања
Болнице вас не додељују једном или другом статусу зато што им се тако свиђа или зато што им један статус нуди бољу финансијску добит. Уместо тога, постоје смернице објављене у Приручнику за политике медицаре бенефиције које одређују ко је додељен стационарном, а коме статус посматрања.
Смернице су сложене и мењају се сваке године. Иако су многи делови смерница детаљни и јасно наведени, други су нејасни и отворени за тумачење. Због тога ће већина болница и осигуравајућих друштава ангажовати независну службу која ће прегледати смернице и успоставити интерне политике којима се додељује стационарни или посматрачки статус.
Ове полисе су углавном стандардизоване како би се осигурало да болнице и осигуравајуће компаније виде очи у очи. Ту спадају ИнтерКуал или Миллиман смернице које се обично користе у здравственој индустрији.
Из широке перспективе, додјељивање стационарног или осматрачког статуса заснива се на два критеријума:
- Да ли сте довољно болесни да вам треба стационарни пријем?
- Да ли вам је третман потребан довољно интензиван или довољно тежак да је болница једино место где можете безбедно да се лечите?
На основу смерница за пријем у болницу, постојаће систем за преглед сваког случаја од стране руководиоца болнице или медицинске сестре.
Члан особља ће проценити вашу дијагнозу, налазе вашег лекара, резултате лабораторијских и сликовних студија и прописани третман да би утврдио да ли ваш случај испуњава критеријуме за стационарни или опсервацијски статус.
Како статус посматрања утиче на осигурање
Важно је напоменути да се унутрашње политике болнице не поклапају увек са правилима вашег здравственог осигурања. Само зато што вас болница сматра стационаром, не значи да ће то учинити и осигураватељ.
На пример, ако сте стационар, али ваше здравствено осигурање то утврђујетребало је битикоме је додељен статус посматрања, може одбити да плати читав боравак у болници. У неким случајевима ово можда нећете открити док не добијете писмо у којем се наводи да је захтев одбијен.
У ствари, Центри за Медицаре и Медицаид Сервицес (ЦМС) уговарају компаније да претражују евиденције о хоспитализацији како би пронашле стационарни пријем који би могао да се решава у статусу посматрања. То се може догодити неколико месеци након што сте пуштени, а до тада је Медицаре можда узео сав новац уплаћен болници.
Ако се то догоди, вероватно ће вам бити и наплаћено.
Шта се дешава ако се захтев одбије
Ако се захтев одбије због неодговарајуће класификације пацијента, болница ће се обично борити против одбијања показујући да су испунили смернице ИнтерКуал или Миллиман за статус који сте добили. Ако се болница не придржава смерница, ризикује таква одбијања.
Ако се болница не жали на одбијање, можда ћете се суочити са додатним рачунима. Иако је мало вероватно да ће ваш осигуравач одбити цео захтев, можда ћете ипак добити финансијски ударац.
Ако имате приватно осигурање, ваш део трошкова зависиће од специфичности вашег плана. Али ако имате Оригинал Медицаре, на крају бисте могли платити већи део рачуна. Ево зашто:
- Будући да су пацијенти који посматрају врсту амбулантних пацијената, њихови рачуни покривени су Медицаре делом Б (део полиске амбулантне услуге), а не Медицаре А (хоспитализацијски део полисе).
- Медицаре Део А покрива стационаре до 60 дана уз једну паушалну накнаду, док Медицаре Део Б има 20% осигурања без ограничења трошкова из џепа.
Другим речима, ако захтев буде одбијен на основу задатка пацијента, на крају ћете можда платити 20% од трошкова одобрених од стране Медицаре-а, без ограничења висине рачуна.
Корисници Медицаре-а могу избећи неограничену изложеност из свог џепа уписом у Медигап план или Медицаре Адвантаге или додатним покрићем у оквиру плана који спонзорише послодавац.
Деманти за квалификовану негу
Ако сте на Медицаре-у, статус посматрања може вас такође коштати ако требате да одете у квалификовану негу након боравка у болници.
Медицаре обично плаћа услуге попут физикалне терапије у квалификованим установама за негу на кратак временски период. Али, за ову погодност испуњавате услове само ако сте три дана били на стационару пре него што сте се преселили у квалификовану негу. Ако сте у статусу посматрања три дана, нећете се квалификовати за ову погодност, што значи да ћете цео рачун морати да платите сами ако немате секундарно покриће.
Последњих година, ЦМС је наговестио да су отворени за промену овог правила. Већ постоје одрицања од тродневног правила доступног организацијама за негу које учествују у Програму заједничке штедње Медицаре-а. Слично томе, планови Медицаре Адвантаге имају могућност да се одрекну тродневног стационарног правила за обученост медицинских установа.
Могуће је да би правило могло у потпуности да се промени или елиминише у будућности, у зависности од приступа који користи ЦМС.
У априлу 2020. судија је пресудио да корисници Медицаре-а имају право жалбе на боравак у болници који им је додељен као статус посматрања ако сматрају да је то требало класификовати као стационарно. Пре 2020. године то није било нешто што сте могли да учините.
Правило две поноћи
ЦМС је 2013. године издао смернице под називом „правило о две поноћи“ којим се одређује који пацијенти треба да буду примљени као стационари и обухваћени Медицаре Делом А (хоспитализација). Правило каже да ако лекар који прима пацијент очекује да пацијент буде у болници током периода од најмање две поноћи, нега се може наплатити према делу Медицаре А.
2015. године, ЦМС је ажурирао правило о поноћи, пружајући мало простора за померање лекара ако сматрају да је потребно стационарно лечење, чак и ако боравак не траје две поноћи. Под одређеним околностима, погодности из медицинског дела А се и даље могу применити.
Да ли да се борим или смирим?
Ако вам се додели статус посматрања који сматрате нетачним, ваш први инстинкт може бити борба ако постоји ризик од одбијања захтева. Без обзира на то, преусмеравање вашег статуса није увек решење.
Ако се прераспоредите у стационар, може се чинити да бисте могли да уштедите новац ако су трошкови суосигурања већи за посматрачку (амбулантну) негу. Такође вам може помоћи ако сте на Медицаре-у и биће вам потребна квалификована установа за негу након хоспитализације.
Али, упамтите, ваше здравствено осигурање може одбити да плати рачун у болници ако утврди да сте погрешно додељени стационарном статусу. Ако се то догоди, ни ви ни болница вероватно нећете успети да се борите против порицања.
Као такав, важно је да разумете како је извршен задатак и шта вас то може коштати, а шта не. Урадити тако:
- Питајте које су се специфичне смернице користиле за додељивање вашег статуса посматрања.
- Питајте које врсте третмана, резултати испитивања или симптоми би вас квалификовали за стационарни статус са истом дијагнозом.
- Разговарајте са неким из службе за обрачун који може да процени ваше личне трошкове без обзира да ли сте на посматрању или сте у стационару.
Ако сте превише болесни да бисте то сами урадили, поверљиви пријатељ, члан породице или заговорник пацијента да то учине у ваше име.
Ако добијете одбијеницу као резултат болничког задатка, имајте на уму да имате право на жалбу према закону. Болница ће често имати наменског службеника за осигурање или новчану помоћ који ће вам помоћи у овоме. Лекар који додељује лекове такође ће морати да учествује.
