У већини прехоспиталних система хитне медицинске помоћи широм Сједињених Држава постоје две могућности за директно лечење симптоматске брадикардије доступне болничарима, транскутани пејсинг (ТЦП) или интравенска примена атропин сулфата. У многим системима постоји расправа о томе који начин лечења је пожељнији. Ово је сјајан пример начина на који медицина заснована на доказима варира између третмана за нека стања на основу гомиле података која се сакупља на једној или другој страни расправе.
Деагреез / Гетти ИмагесСимптоматска брадикардија
Брадикардија (спори пулс) се обично дефинише као пулс брзине мање од 60 откуцаја у минути (БПМ).Забринути смо када пацијент са брадикардијом има симптоме који могу бити узроковани спорим пулсом или, ако пацијент има симптоме узроковане истим оним што узрокује брадикардију. У сваком случају, каже се да пацијент има симптоматску брадикардију. Симптоми који прате брадикардију и који се сматрају значајним укључују:
- Хипотензија (низак крвни притисак)
- Бол у грудима
- Кратак дах
- Вртоглавица
- Синкопа
- Конфузија
Неки људи, посебно спортисти са издржљивошћу, могу имати срчани ритам у мировању спорији од 60 БПМ и иако је то технички брадикардија, он долази без симптома (асимптоматски).
Нестабилна или стабилна симптоматска брадикардија
Ови симптоми се могу поделити у две категорије: хемодинамски нестабилни наспрам хемодинамски стабилних. Хемодинамски нестабилне брадикардије односе се на оне које доводе до губитка перфузије и праћене су хипотензијом или симптомима који показују недостатак перфузије мозга (вртоглавица, синкопа и конфузија). Обично су ови симптоми резултат брадикардије, тако да поправљање брадикардије може решити симптоме.
Бол у прсима и отежано дисање могу пратити хемодинамски стабилну или нестабилну брадикардију. Код нестабилне брадикардије, недостатак перфузије може бити узрок болова у прсима или диспнеје. У стабилној брадикардији, друга срчана стања могу довести до симптома и брадикардије. Неки системи хитне медицинске помоћи брадикардију сматрају стабилном ако су једини пратећи симптоми бол у грудима или отежано дисање. Други системи то сматрају нестабилним. Болничари би увек требало да се придржавају својих локалних протокола.
Атриовентрикуларни блок (АВБ)
Неке брадикардије могу бити резултат лошег провођења кроз атриовентрикуларни (АВ) чвор, који преноси импулс који говори срцу да се стегне из преткомора (две горње коморе) у коморе (доње две коморе). АВ чвор обезбеђује минималну паузу у спровођењу импулса како би се обезбедило време за истискивање крви из преткомора и потпуно пуњење комора. Након паузе, импулс се шаље низ сноп Његовог и даље до Пуркињеових влакана, где доводи до контракције комора и потискивања крви у артерије (пулс). Блокови срца (други израз за АВБ) долазе у три степена.
АВБ првог степена једноставно повећава природну паузу коју АВ чвор треба да створи. АВБ првог степена нема много, ако уопште има утицаја на срчану фреквенцију. Стопу, у овом случају, и даље поставља синусни чвор који се налази у левом атријуму. Већина блокова првог степена сматра се безопасним.
Постоје две врсте АВБ другог степена:
- Други степен типа И (познат и каоВенцкебацх) је прогресивно успоравање провођења кроз АВ чвор све док импулс не пређе из преткомора у коморе. Једном када се то догоди, проводјење почиње брже, а затим се прогресивно успорава. Ако се испуштени импулси дешавају довољно често, то може смањити БПМ на мање од 60. На пример, ако пацијент има АВБ типа 1 другог степена и не догоди се сваки трећи откуцај срца, али синусни чвор шаље 70 импулса у минути, резултујући пулс биће 46 у минути.
- Други степен типа ИИ није прогресиван попут типа И, али свеједно резултира тиме да се неки импулси не проводе кроз АВ чвор и пропуштају ритам. Пропуштени откуцаји могу се догодити у шаблону или на случајан начин. У сваком случају, губитак довољно откуцаја у минути може проузроковати да пулс буде мањи од 60 БПМ и то би се сматрало брадикардијом.
АВБ трећег степена (који се назива и комплетни АВБ или потпуни срчани блок) јавља се када се чини да импулси уопште не пролазе кроз АВ чвор. У овом случају, преткоморе ће ударати до бубња синусног чвора, али коморе ће радити своје. Коморе, без бржег пејсмејкера који ће следити, побиједиће негде између 20-40 БПМ, довољно споро да се може сматрати брадикардијом. Упркос томе што се назива комплетним блоком, током АВБ трећег степена можда још увек постоји нека проводљивост кроз АВ чвор. Ако је проводљивост преспора, коморе неће чекати да виде да ли нешто пролази и понашаће се исто као да је проводјење потпуно блокирано. Ова нијанса је веома важна током расправе да ли атропин уопште треба испробати за комплетне срчане блокове.
Лечење симптоматске брадикардије
Стабилна брадикардија се решава лечењем основног узрока брадикардије. Ако је повезан са акутним инфарктом миокарда (АМИ), лечење АМИ би требало да има позитиван ефекат на брадикардију. Ако је повезано са лековима, уклањање или прилагођавање лека би требало да помогне.
Нестабилну брадикардију треба лечити директно. Ако се не лечи, хемодинамски нестабилна брадикардија може да измакне контроли - недостатак перфузије може даље утицати на срчани проток крви. Смањена перфузија у мозгу може довести до можданог удара, вртоглавице или конфузије.
Постоје три начина за лечење нестабилне симптоматске брадикардије: повећање крвног притиска (а самим тим и перфузије) повећањем запремине течности у кардиоваскуларном систему, стезање периферних крвних судова да би крв потиснула ка виталним органима или повећани пулс. Најуспешнији третман користи комбинацију сва три.
Болус ИВ инфузиране течности може помоћи у повећању крвног притиска и побољшању перфузије. Симпатомиметички лекови, попут допамина, могу помоћи у одвођењу крви од периферије и усредсредити притисак на језгро, посебно на мозак и срце. Симпатомиметички лекови такође могу помоћи у повећању срчане фреквенције, што је најдиректнији могући третман. У већини случајева, значајно повећање срчане фреквенције долази само применом атропин сулфата или терапијским пејсингом.
А сада, дебата.
Атропин или транскутани пејсинг
Америчко удружење за срце препоручује атропин сулфат као прву линију лечења симптоматске брадикардије, без обзира да ли је то последица АВБ или не. Ту долази до нијанси комплетних срчаних блокада. Генерално се сматра да, иако атропин побољшава проводљивост кроз АВ чвор, неће учинити ништа за истинску потпуну срчану блокаду.
Тачно у време када је транскутани пејсинг (могућност привременог наношења електричног пејсмејкера споља помоћу лепљивих фластера на грудима и / или леђима) постао доступан болничарима на терену, употреба атропина почела је да се доводи у питање. Наведено је неколико разлога. Најчешћи разлог је тај што атропин повећава употребу кисеоника у срчаном мишићу, што може погоршати АМИ. Други најчешћи разлог је тај што атропин не утиче на комплетне срчане блокове.
Међутим, ниједан од тих разлога не задржава контролу. Нема објављених доказа да атропин, када се даје за симптоматску брадикардију, погоршава инфаркт миокарда. Такође, комплетна АВБ је изузетно ретко стање које је релативно лако идентификовати путем ЕКГ-а. Чак и ако је АВБ трећег степена погрешно идентификован или нејасан и ако се примени атропин, у најгорем случају неће доћи до промене срчане фреквенције, ау најбољем случају доћи ће до одређеног побољшања.
Нерадо коришћење атропина погоршава се веровањем да се транскутани пејсинг лако примењује у прехоспиталном окружењу и да је то бенигни третман са мало нежељених ефеката. У пракси, болничари често нетачно примењују ТЦП, а пацијенти немају увек позитивне резултате чак и када болничар верује да пејсмејкер „хвата“ (што резултира контракцијом коморе и пулсом за сваки импулс који убрзава). Коришћење ТЦП-а је вештина ниске фреквенције високе оштрине са значајним потенцијалом за неправилну примену.
Суштина
У мнемотехничком тешком пољу хитних медицинских услуга ова расправа се често поставља око тога да ли треба користити Едисон (електрична енергија) или лек (атропин) у лечењу нестабилне брадикардије. Слична дискусија, без дебатног дела, постоји о томе да ли користити Едисон или лек за нестабилну тахикардију.
Најбоље што треба запамтити је да пратите Америчко удружење за срце и покушате са атропином. Докази сугеришу да то неће наштетити пацијенту. Ако атропин делује, обично делује у року од једног минута од примене. Ако две дозе и два минута касније, атропин није успео, онда је време да пређете на ТЦП.
.jpg)
