Уобичајене грешке код спољних пејсмејкера

Једна од највећих необичности у хитном лечењу симптоматске брадикардије је склоност прескакању примене атропина и преласку право на спољни пејсинг. То је уобичајен избор међу болничарима. Мисли се да атропин узрокује тако повећану потребу за кисеоником да ствара непримерен стрес на срчаном мишићу и може довести до инфаркта миокарда. Уместо тога, размишља се, користите транскутани пејсинг да бисте повећали пулс без штетних ефеката атропина.

Не улазећи у расправу о томе да ли је то одговарајући избор или не, важно је препознати замке употребе спољног транскутаног пејсинга. Далеко је од панацеје. То је поступак високе оштрине и ниске фреквенције који доноси више од удела збуњености у ванредним ситуацијама. Да би се пацијент правилно симптомирао са симптоматском брадикардијом, мора се побринути да потпуно разуме механику и клиничку употребу спољног транскутаног пејсмејкера.

Историја пејсинга

Пре свега, пејсмејкери постоје откад постоји и људско срце. Долази са сопственим природним пејсмејкерима - заиста, свака ћелија срчаног мишића може испунити ову улогу ако је потребно - али употреба електричне енергије за покретање срчане контракције постоји од касних 1700-их, иако на жабама.

Терапијски пејсмејкери погодили су клиничку сцену средином 1900-их и од тада постају све мањи и паметнији. Постоје имплантабилни пејсмејкери који се користе за пацијенте са хроничним срчаним аритмијама. Коришћење транскутаних спољних пејсмејкера ​​који користе електроде уграђене у лепљиве фластере користи се у болници и ван ње од 1985. године.

Машина

Постоји неколико брендова и модела транскутаних спољних пејсмејкера, али сви следе исти основни дизајн. Срчани монитор способан за барем основни, непрекидни електрокардиограм са једним приказом (ЕКГ) упарен је са пејсмејкером који долази са две електроде. Електроде су обично уграђене у једнократне претходно гелиране лепљиве подлоге. У већини савремених модела део пејсмејкера ​​и јастучићи се удвостручују као дефибрилатор.

Већина њих долази и са штампачем за снимање ЕКГ ритма пацијента и било каквих покушаја да се убрза или дефибрилира. Многи уређаји су способни за надгледање других виталних знакова, као што су неинвазивни крвни притисак (НИБП), пулсна оксиметрија, капнографија крајњих осека итд. Постоје неки трикови које можемо да учинимо користећи ове друге виталне знакове да бисмо помогли у идентификовању правилног пејсинга.

Транскутани пејсмејкери имају две променљиве које неговатељ мора да контролише: јачину електричног импулса и брзину импулса у минути. Стопа је прилично разумљива. Ово је третман симптоматске брадикардије, тако да би подешавање брзине требало да буде брже од аритмије пацијента. Обично снимамо за број око 80 у минути. Ово се разликује у зависности од језика, па обавезно проверите код свог медицинског директора упутства о правилној брзини пејсинга.

Снага електричног импулса мери се у милиамперима (миллиампсза оне који знају). Потребна је минимална количина енергије да би се пробио праг пацијента да би се покренула контракција. Тај праг је различит за сваког пацијента и најчешћа грешка у коришћењу транскутаног пејсмејкера ​​је неуспех да се енергија повиси довољно високо. Да ствари буду још компликованије, постоје различити прагови за проводне путеве срца и стварни срчани мишић, што значи да је могуће да ЕКГгледајкао пејсмејкер ради, али срчани мишић заправо не реагује.

Причвршћивање уређаја

Сваки модел је различит и заиста је важно да сваки неговатељ потроши време да се упозна са уређајем који ће користити на терену. То је речено, поступци су врло слични код више брендова.

Јастучићи пејсера морају бити причвршћени заједно са електродама за надзор. Када су транскутани пејсмејкери и дефибрилатори били одвојени уређаји, пејсерске плочице морале су се постављати даље од лопатица дефибрилатора у случају срчаног застоја, што је оправдана забринутост приликом играња са срчаним проводним системом пацијента. Сада када се већина транскутаних пејсмејкера ​​удвостручује као дефибрилатори, фластери се често постављају исто за обе намене. Поново следите упутства произвођача.

Стрпљивморабити повезан са срчаним монитором. То је важно. За оне који су упознати са начином рада већине мануелних срчаних дефибрилатора, уобичајена је грешка претпоставка да ће електроде пејсмејкера ​​(пејсерске плочице) такође моћи да надгледају срчани ритам пацијента. Тако дефибрилатори раде, али дефибрилатори испоручују један шок и враћају се праћењу ритма. Транскутани пејсмејкер непрекидно испоручује импулсе и заправо нема прилику да надгледа било шта преко пејсерских подлога.

Уверите се да је ЕКГ монитор подешен тако да очитава електроду кроз електроде за надзор, а не кроз пејсер плочице. Будући да комбиновани дефибрилатор / пејсмејкер користи исте закрпе за обе електричне терапије, врло је лако ово погрешно поставити. Ако је постављено за читање кроз јастучиће, многи уређаји једноставно неће радити када се покуша пејсинг.

Пејсинг пацијента

Када се уређај правилно примени и активира, потражите шиљак пејсинга у ЕКГ траговима. Једном када то имамо, време је да пацијента убрзамо:

1. Подесите брзину на жељени број откуцаја у минути. Већина уређаја подразумевано користи стопу између 70-80, али негу прилагођава неговатељ.
2. Повећавајте ниво енергије док импулси не покрену КРС комплекс, који је познат каохватање. ЕКГ монитор ће показати солидан скок за сваки импулс и када се прати сваки скокодмахКРС комплексом се постиже хватање (види горњу слику).
3. Осећајте радијални пулс. Мора да постојирадијалнапулс за сваки КРС комплекс, или ова ствар не помаже. Ако пацијент не испушта радијални пулс, крвни притисак је и даље пренизак да би био одржив.
4. Повећајте енергију од 10 милиампера након тачке хватања. Ово смањује вероватноћу губитка снимања у будућности.

Када пејсмејкер ради и стање пацијента се побољша, размислите о седацији. Ова ствар боли као луда. Биће много контракција скелетних мишића грудног зида са сваким импулсом. Пацијент то може толерисати неколико минута, али не предуго. Ако се ово примени на терену, пацијент и даље мора бити превезен у болницу пре него што нешто инвазивније (и мање болно) може заменити транскутани пејсмејкер.

Замке транскутаног пејсинга

Три речи: Хватај! Снимите! Снимите! Најчешћа грешка којој сам присуствовао у ванболничкој примени транскутаног пејсмејкера ​​је неуспех хватања. Највећи разлог је погрешно читање ЕКГ-а и веровање да се захват догодио.

Када се чини да скокови пејсера ударају непосредно пре КРС комплекса, може се чинити да уређај помаже (погледајте горњу слику). Постоји неколико показатеља који ће вам помоћи да избегнете ову грешку:

• Упоредите ритам унапред темпираног ритма са оним за шта неговатељ верује да је ритам „ритма ритма“. Истинско хватање показаће другачију формацију КРС комплекса јер жаришна тачка импулса долази са другог места (џиновски флек на грудима који је велик попут срца уместо са неке тачне локације дуж путање срчане проводљивости). Ако се формирање КРС није променило, заузимање је врло мало вероватно.
• Ако скокови пејстера премашују КРС комплексе, још увек нисмо постигли хватање. На горњој слици постоје три шиљка, али само два КРС комплекса у делу траке без хватања.
• Ако су скокови пејсинга на променљивој удаљености од КРС комплекса, нема хватања.
• Ако је енергија испод 40 милиампера за одраслог пацијента, мало је вероватно да се хватање може догодити. Већина пацијената има праг изнад овог нивоа. Повећај зарез. Већина уређаја повећава енергију у корацима од пет или десет милиампера.

КРС за сваки скок; еурека! Имамо хватање!

Не тако брзо ... имамо ли пулс са тим? Електрично хватање је идентификовано на ЕКГ-у, алифизичкихватање се процењује преко виталних знакова. Друга најчешћа грешка коју видим је неуспех у потврђивању физичког хватања. Потражите ове знакове:

• Радијални пулс за сваки КРС је најбољи показатељ. То неговатељу говори да свака срчана контракција постиже систолни крвни притисак од најмање 80-90 ммХг.
• Хак за тешке пацијенте је гледање таласног облика пулсне оксиметрије. Ако се таласни облик подудара са КРС брзином - којаморабити стопа постављена на уређају, или ми нестварнохватање - тада знамо да се срце стеже са сваким КРС. Измерите крвни притисак да бисте видели да ли је притисак одржив. Ако је низак, флуидни болус може вам помоћи да решите проблем. Обавезно се обратите медицинском упутству.

Избегавајте употребу каротидног пулса као показатеља физичког хватања. Контракције скелетних мишића које долазе са транскутаним пејсингом отежавају идентификацију каротидних импулса. Они су тамо, али можда не тако брзо као пејсер, што је и читав разлог да се прво провери пулс.

На крају, лечите бол. Постоји барем један пример пацијента који задобија опекотине од пејстер подлога и пацијенти се готово универзално жале на бол услед стимулације скелетних мишића транскутаним пејсингом.