Емпаглифлозин за дијабетичку бубрежну инсуфицијенцију

Када је реч о лечењу дијабетичке болести бубрега и смањењу ризика од затајења бубрега (захтева дијализу или трансплантацију бубрега), не чујемо сваки дан о лековима који оправдавају појмове попут,„Свети грал“, „мењач игара“, „главни пробој“и тако даље. Па, можда бисмо заиста били у једном од оних ретких тренутака у медицини где је лек показао резултате који обећавају довољно да оправдају те етикете.

Узрок ентузијазма: лек за контролу дијабетеса назван Јардианце (емпаглифлозин). Да би се разумела потенцијална улога емпаглифлозина у спречавању отказивања бубрега, неопходно је знати мало позадине.

Зашто је дијабетес толико штетан за бубреге

Дијабетес мелитус је, руку на срце, највећи разлог за болести бубрега и затајење бубрега у већини развијеног света. Његова распрострањеност наставља да расте, док његове импликације и даље представљају ноћну мору за јавно здравље. То је тиха болест - коју је превише лако занемарити док пацијент не почне развијати компликације.

Бубрези нису једини органи које је ова болест уништила. Будући да дијабетес оштећује крвне судове, технички је сваки орган поштена игра. У зависности од величине захваћених крвних судова, болести крвних судова изазване дијабетесом традиционално се деле намикроваскуларни(нпр. дијабетичка ретинопатија у очима, болест бубрега итд.), имакроваскуларникомпликације (нпр. коронарна болест срца која доводи до повећаног ризика од срчаног удара, цереброваскуларне болести у крвним судовима мозга повећавајући ризик од можданог удара итд.).

С обзиром на горе наведено, разумљиво је да сваки пут када се направи напредак на пољу управљања дијабетесом, свет обрати пажњу. Лекари и пацијенти чекају добре вести задржавајући дах. Да ли ће нови лек смањити ризик од смрти повезане са дијабетесом? Шта кажете на срчани или мождани удар? Или ће потенцијално смањити ризик од дијабетичке инсуфицијенције бубрега?

Или ће, као што је то често случај, бити фрустрирајућа ситуација када побољшана контрола дијабетеса не доводи до бољих клиничких исхода за пацијенте? У ствари, било је студија које извештавају о већем ризику од смрти или болести са одређеним лековима за дијабетес. Због ове привидне подвојености ФДА сада захтева од свих оралних произвођача дијабетичара да докажу да њихови нови лекови неће погоршати ризик од болести срца и крвних судова.

Да ли би лекови могли да побољшају дијабетес и сродне болести бубрега?

Током протекле деценије забележене су неке потпуно нове категорије лекова одобрених за контролу дијабетеса. Неколико примера:

• ГЛП-1 агонисти повећавају ослобађање инсулина у панкреасу.
• Инхибитори ДПП-4 продужавају дејство ГЛП-1 и стога индиректно доводе до истог дејства као горе.
• Инхибитори СГЛТ-2 спречавају реапсорпцију глукозе (шећера) у бубрезима. Ови лекови су фокус расправе у овом чланку.

Како инхибитори СГЛТ-2 утичу на бубреге?

СГЛТ је кратица за натријум-глукозни котранспортер. Једноставно речено, то је протеин који учествује у транспорту две врсте супстанци унутар бубрега, из урина у крв. Један од њих је натријум, а други глукоза, која у суштини „даје повратне траке“ у транспорту натријума. Број „2“ односи се на специфичну врсту протеина која се налази у дренажном систему бубрега, делу који се назива „проксимални тубул“. (Постоји и СГЛТ-1, али то је одговорно само за мали део овог транспорта).

Ова позадина у молекуларној биологији је корисна да би се разумело зашто свемир ендокринологије и нефрологије прелази преко ових нових инхибитора СГЛТ-2.

Сад кад знамо улогу СГЛТ-2, можда ће бити мало лакше разумети шта би се догодило ако бисте „блокирали“ деловање овог протеина. Бубрег више неће моћи да апсорбује глукозу која је већ филтрирана у урин (што је оно што обично чини), тако да у суштинимокри да шећер / глукоза излазе скроз у тоалет. Што значи да се мање глукозе задржава у крви, а можда и боља контрола дијабетеса.

Емпаглифлозин је СГЛТ-2 инхибитор који је одобрила ФДА за лечење дијабетеса типа 2. Иако су неки од новијих лекова за дијабетес праћени глатким маркетингом који велича њихове користи, многа испитивања нису показала смањени ризик од тешких клиничких исхода (попут побољшања ризика од срчаног или можданог удара) са овим новим лековима, у поређењу са традиционалним лековима за контролу дијабетеса. За промену, међутим, када нови лек заиста показује снажна обећања да ће смањити срчани удар, мождани удар или отказивање бубрега, он ће сигурно бити у центру пажње.

Традиционални третман дијабетичке болести бубрега

Нажалост, током последње две деценије нисмо постигли ниједан велики напредак у побољшању лечења пацијената са дијабетичном болешћу бубрега. Тренутни стандард лечења у основи почива на генеричким интервенцијама попут контроле крвног притиска или смањења губитка протеина у урину (коришћењем лекова који се називају АЦЕ-инхибитори или блокатори ангиотензинских рецептора). Ове интервенције бисмо могли повезати са другим циљевима, као што су повећање нивоа алкалија у крви, добра контрола дијабетеса и смањење нивоа мокраћне киселине. Међутим, у многим случајевима ове интервенције можда неће бити довољне да направе значајну разлику у шанси да пацијент развије бубрежну инсуфицијенцију.

Да ли би Емпаглифлозин могао бити чудотворни лек за дијабетичку нефропатију?

Постоје разлози за веровање да би емпаглифлозин могао да сломи фрустрирајућу „терапијску инерцију“ у последњих 20 година. Емпаглифлозин је први пут пукао на сцени управљања дијабетесом крајем 2015. године, када су резултати такозваног ЕМПА-РЕГ испитивања показали да је имао значајан ефекат на смањење кардиоваскуларне смрти, нефаталних срчаних и можданих удара. Резултати су касније објављени уНев Енгланд Јоурнал оф Медицине.

Сама студија била је велико испитивање у које је било укључено преко 7000 пацијената са дијабетесом у 42 земље у више центара. Важно је напоменути да је преко 80 процената учесника већ било на стандардном лечењу дијабетичке болести бубрега (са више од 80 процената на АЦЕ инхибиторима или блокаторима ангиотензинских рецептора). Готово сви пацијенти су имали висок ризик од кардиоваскуларних болести. Величина суђења била је један од фактора који је додао веродостојност његовим закључцима.

С обзиром на ове охрабрујуће резултате, извршена је даља анализа ефеката емпаглифлозина на брзину развоја и погоршање болести бубрега. То је довело до другог чланка, објављеног у јуну 2016. године, који се фокусирао на то шта лек чини бубрезима. Тачније, анализа се бавила погоршањем функције бубрега (код пацијената који нису, а не лекови). То је учињено мерењем погоршања нивоа креатинина или губитка протеина у урину. Коначни резултати указују на то да би код пацијената са дијабетичном болешћу бубрега који имају висок ризик од кардиоваскуларних болести и који узимају емпаглифлозин (додат „стандардној нези“) можда могло да се примети знатно спорији пад функције бубрега од оних који то не чине. Пацијенти који су узимали овај лек такође су имали бољу контролу шећера у крви, као и нижи крвни притисак, обим струка, тежину и ниво мокраћне киселине.

Нежељени ефекти и питања без одговора

Сваки пут када се лек назива мењачем игре, обично је добра идеја да се повучете и на њега погледате са здравом дозом научног скептицизма, а остају питања о ефикасности емпаглифлозина. Ево неколико питања на која још увек треба поуздано одговорити:

• Да ли постоји нешто заиста јединствено у вези са емпаглифлозином? Да ли бисмо видели исте користи од других лекова који припадају истој класи лекова (нпр. Канаглифлозин, дапаглифлозин)?
• Да ли су наводне користи заправо резултат нижег крвног притиска или тежине који су примећени код пацијената који су узимали емпаглифлозин?
• Да ли би боља контрола шећера у крви могла објаснити супериорност емпаглифлозина?

Горе наведена питања подижу баук прекомерних обећања и хајпа. Шта ако бисмо могли да пуцамо на бољу контролу шећера у крви / крвном притиску користећи постојеће лекове и прилагођавање начина живота(мислите на нешто попут метформина + лизиноприл + дијета / вежбање)? Да ли би нам то донело исти прасак, можда по много нижој цени? Ова и још питања биће предмет истраживања у наредним годинама.

На крају, имајте на уму нежељене ефекте емпаглифлозина, забележене у испитивању, од којих су неки били:

• Гениталне инфекције
• Уросепсис
• Иако испитивање емпаглифлозина није пријавило ово, ФДА је недавно издала упозорење о ризику од оштећења бубрега услед употребе његових „рођака“ (канаглифлозин, дапаглифлозин).

Порука Таке-Хоме

1. Резултати ова два испитивања о ефектима емпаглифлозина на ризик од болести срца, крвних судова и бубрега несумњиво су импресивни, али ће им вероватно требати будућа верификација.
2. Студије сугеришу да емпаглифлозин може смањити ризик од срчаног удара, можданог удара и смрти када се дода стандардном лечењу дијабетеса код пацијената са дијабетесом типа 2 који имају висок ризик од кардиоваскуларних болести.
3. Емпаглифлозин можда може успорити често неизбежни пад бубрежне функције који се примећује код дијабетичара са високим ризиком. Још увек не знамо у потпуности да ли је то због заштитног ефекта на бубрег који прелази контролу гликемије (шећера у крви).
4. Ако се резултати покажу у даљим испитивањима, можда ћемо први пут можда успети да пређемо са прошлих генеричких интервенција које се тренутно користе за лечење дијабетичке болести бубрега (попут контроле крвног притиска и шећера). Ово би пацијентима заправо могло понудити нешто што реално може смањити шансу да заврше на дијализи.