Можда нећете схватити да ове уобичајене ствари нису покривене здравственим осигурањем. Откривање да морате платити велики здравствени рачун за који сте мислили да ће вас платити здравствено осигурање може бити гадно изненађење. Ево на шта треба пазити.
Крши закон
Различите слике / УИГ / ГеттиИмагес
Ваше здравствено осигурање можда неће платити трошкове здравствене заштите који сте скупили чинећи нешто противзаконито. Познато као искључивање незаконитог дела, ако га има ваша полиса здравственог осигурања, то значи да нећете бити покривени за трошкове здравствене заштите проузроковане вашим учешћем у незаконитом чину.
Прикупите рачун за хитну помоћ за 2.000 долара када сте се опекли палећи роштиљ на породичном пикнику? Вероватно је покривено.
Наплатите 200.000 УСД од јединице за опекотине од критичне неге након што сте се уловили у ватру на слободном кокаину? Ако ваша полиса здравственог осигурања искључује незаконите радње, тај рачун ће вам стићи.
Неке државе ограничавају изузећа од илегалних аката, а многе државе забрањују осигураватељима да спроводе изузећа по основу осигурања под утицајем дроге и / или алкохола. Можете да проверите код одељења осигурања у вашој држави да бисте сазнали више о томе да ли осигуравачи смеју да ускрате покривање у ситуацијама које укључују незаконита дела.
Изузимања незаконитих радњи углавном се односе на тврдње које ненамерно произилазе из извршења незаконитог дела (на пример, вожња у пијаном стању). Али медицинска марихуана је пример ситуације у којој сам рецепт није покривен због мочваре око његове законитости. Медицинска марихуана је легална у већем делу САД од 2020. године, али је технички и даље незаконита према савезном закону. Дакле, то није покривено здравственим осигурањем, чак иако је то прописао лекар и законски је прописано у вашој држави.
Путовање Вакцинације
Стеве Дебенпорт / Гетти ИмагесСнимате пре егзотичног одмора у иностранству? Ваше здравствено осигурање можда неће платити вакцинацију за путовање. Иако сви планови здравственог осигурања који нису унуци покривају вакцине које се рутински препоручују за превентивну негу у САД-у, вакцине против тропских болести које нису проблем у вашем месту вероватно нису обухваћене вашим планом здравственог осигурања.
Треба вам ињекција против тетануса јер сте посекли руке у башти у свом дворишту? Рачун вероватно покрива ваше здравствено осигурање.
Потребна вам је вакцина против жуте грознице да бисте могли да се сплавите низ реку Амазон? Будите спремни да то сами платите.
Претходна одобрења не гарантују плаћање од стране здравственог осигурања
Морса Имагес / Гетти Имагес
Да ли мислите да добијање претходног одобрења вашег здравственог осигурања за скупу магнетну резонанцу, ЦТ скенирање или поступак значи да се осигуравајућа кућа сложила да плати рачун? Размисли поново.
Многе компаније за здравствено осигурање захтевају претходно одобрење пре него што се уради скуп тест или поступак. Али одобрено претходно одобрење није исто што и одобрено потраживање. Ево примера клаузуле о претходном одобрењу компаније Цигна:
"Претходно одобрење није гаранција да су услуге покривене. Претходно одобрење је утврђивање медицинске потребе и није гаранција исплате штета. На накнаду штете могу утицати различити фактори, укључујући подобност, статус учесника и бенефиције на време пружања услуге “.
Сва осигуравајућа друштва углавном имају неку сличну врсту језика у свом сажетку користи и покрића. У већини случајева, унапред ауторизована услуга на крају ће бити покривена вашим здравственим осигурањем, мада ћете морати да платите онолико колико је потребно према подели трошкова према условима вашег плана. Али важно је схватити да претходно одобрење није гаранција покрића, а потраживање и даље може бити одбијено након што се поднесе осигуравачу.
Нетачан статус пријема у болницу: Статус посматрања наспрам стационарног статуса
Хиспанолистички / Гетти ИмагесВаше здравствено осигурање можда неће платити боравак у болници ако сте примљени на стационарно лечење, али ваше осигуравајуће друштво сматра да бисте требали бити у статусу осматрања.
Када вас сместе у болницу, додељује вам се статус: стационар или посматрање.
Пацијенти који посматрају су технички амбулантни болесници, иако остају преко ноћи или чак дуже у болничкој соби као и стационари. Генерално, ако ваш лекар очекује да будете у болници најмање две поноћи, ваш боравак ће се сматрати стационарним. Али нећете знати који статус сте добили ако не затражите.
Ваш статус пријема је веома важан за ваш новчаник. Ако ваше осигуравајуће друштво или Медицаре утврде да сте требали бити у статусу посматрања када сте стварно примљени у стационарни статус, осигуравајуће друштво може одбити да плати рачун у болници.
Са друге стране, ако сте постављени у статус посматрања док сте у болници, можда ћете бити одговорни за већи део рачуна него што бисте били као у стационару. Ово је посебно важно за пацијенте Медицаре, јер болничка болничка њега (обухваћена Медицаре делом А) има једну франшизу која покрива до 60 дана у болници, док амбулантна нега (обухваћена Медицаре Делом Б) има 20% суосигурања без ограничења на трошкове из џепа.
С друге стране, ако ће вам требати боравак у квалификованој нези након напуштања болнице, Медицаре ће то покрити само ако сте провели најмање три дана у болници као стационар пре преласка у квалификовану негу Време проведено у болници под надзором не урачунава се у болничке дане потребне за активирање Медицаре покрића за квалификовану негу.
Сазнајте више о статусу посматрања, како функционишу смернице за посматрање и зашто то кошта више.
Нега у старачким домовима
СилвиаЈансен / Гетти ИмагесМислите да ће ваше здравствено осигурање или Медицаре платити негу у старачким домовима када не будете могли да се бринете о себи? Размисли поново.
Ни Медицаре ни приватна здравствена осигурања не плаћају дуготрајну негу. Морате сами платити дом за старије особе, стамбено збрињавање или старатељску здравствену заштиту ако немате осигурање за дуготрајну негу или се не квалификујете за покриће Медицаид-а (већина штићеника домова за негу испуњава услове за Медицаид, која старатељску негу плаћа кад особа исцрпи скоро сву имовину).
То не значи да Медицаре и компаније за здравствено осигурање никада неће платити боравак у старачком дому. Заправо, Медицаре може платити краткорочне квалификоване услуге рехабилитације у старачком дому (под претпоставком да сте провели најмање три дана у болници као стационар пре него што сте пребачени у квалификовану негу). Али, то неће платити дугорочне услуге старатељства.
Кључ је овдезаштопотребан вам је старачки дом. Ако је циљ неге у старачким домовима рехабилитација, другим речима, ако покушавате да повратите вештине које имате разумне шансе за повратак, ваше здравствено осигурање можда ће платити дом за старије особе на кратак временски период. На пример, можда ће вам бити дозвољен боравак у старачком дому након исцрпљујућег можданог удара уз интензивну физичку, професионалну и говорну терапију како бисте поново научили како да устанете из седећег положаја, нахраните се и оперете зубе.
Ако је циљ боравка у старачким домовима искључиво старатељска нега (тј. Помоћ у свакодневним активностима, а не напор да се поврате изгубљене вештине и врате у свој дом), тада боравак у старачком дому није покривен здравственим осигурањем.
Постоје два значајна изузетка. Медицаид, државни програм државног осигурања за особе са ниским примањима, покрива дуготрајну негу у старачким домовима за особе са ниским примањима без средстава која могу сама да плате. Такође, многи програми хоспиција пружају могућност за старачки дом или негу стационарног хоспицијског центра. Али, с обзиром да су услуге хоспиција за смртно болесне људе са очекиваним животним веком краћим од шест месеци, вероватно вам неће бити потребна ова помоћ ако се квалификујете за њу.
Закон о приступачној нези садржавао је одредбу названу ЦЛАСС Ацт (Програм услуга пружања помоћи и подршке животу у заједници), која би омогућавала људима да се упишу у јавни програм који би обезбедио бенефиције за покривање неких трошкова дуготрајне неге. Међутим, до јесени 2011. године, годину и по дана након доношења АЦА, савезна влада је елиминисала ЦЛАСС Ацт услед забринутости да неће имати дугорочну финансијску одрживост.
За сада људи у основи имају три могућности за дугорочно покривање: могу да потроше сву своју имовину, у ком тренутку ће се вероватно квалификовати за покриће Медицаид-ом, или могу купити приватну политику дугорочне неге, или могу се ослонити на лична средства за покривање потенцијалних рачуна за дуготрајну негу. Ослањање на здравствено осигурање (осим Медицаида), међутим, неће успети.
