Да ли се премије рачунају према вашој одбитку?

Недавно сам чуо фрку од фрустрираног новајлије у здравственом осигурању. Рекао је да је ове године већ уплатио више од годишњег одбитног износа здравственог осигурања у месечним премијама, али његово здравствено осигурање још увек није плаћало посете лекару. Када је назвао свој здравствени план да би сазнао зашто не плаћају, речено му је да још није стигао до одбитка.

Сматрао је да би премије које је извршио сваког месеца требало приписати његовом годишњем одбитку. Нажалост, здравствено осигурање не функционише на тај начин; премије се не рачунају у вашу одбитку.

Ако се премије не рачунају према вашој одбитку, чему онда оне служе?

Премије здравственог осигурања су трошак полисе здравственог осигурања. То је оно што плаћате компанији за здравствено осигурање у замену за пристанак осигуравача да сноси део финансијског ризика трошкова ваше здравствене заштите тог месеца.

Али, чак и када плаћате премије здравственог осигурања, ваше здравствено осигурање не плаћа 100% трошкова ваше здравствене заштите. Трошкове здравствене заштите делите са осигураватељем када плаћате одбитке, доплате и саосигурање, заједно познате као трошкови поделе трошкова. Ваше здравствено осигурање плаћа остатак трошкова здравствене заштите под условом да сте се придржавали правила управљања негом из здравственог плана (тј. Претходног одобрења, коришћења мрежних провајдера итд.).

Подјела трошкова омогућава компанијама здравственог осигурања да продају полисе здравственог осигурања са приступачнијим премијама јер:

• Ако имате мало „коже у игри“, избећи ћете негу која вам заправо није потребна. На пример, нећете ићи код лекара за сваку ситницу ако морате да платите доплату од 50 долара сваки пут када одете код лекара. Уместо тога, ићи ћете само када заиста треба.
• Финансијски ризик с којим се осигуравач суочава смањен је за износ поделе трошкова који морате да платите. Сваки долар који платите за одбитке, уплате и суосигурање када примите здравствену заштиту је један долар мање које ваше здравствено осигурање мора да плати.

Без поделе трошкова попут франшиза, премије здравственог осигурања биле би још веће него што су сада.

Који је ваш финансијски ризик? Шта ћете дуговати?

Када сте осигурани, опис поделе трошкова у сажетку предности и покрића ваше полисе здравственог осигурања говори колики су ваши медицински трошковиплаћатеи коликоваше здравствено осигурање плаћа. Јасно би требало да буде прецизирано колика је ваша одбитна франшиза, колики су ваши уплати и колика је ваша суосигураност (суосигурање ће бити наведено у процентима од потраживања, па ће износ у доларима варирати у зависности од величине потраживања).

Поред тога, ограничење вашег здравственог плана из џепа треба да буде јасно наведено у вашој политици или Резимеу предности и покрића. У 2020. ограничење из џепа не може премашити 8.150 америчких долара за једну особу или 16.300 америчких долара за породицу, осим ако немате медицински план за унуке или деде (имајте на уму да се савезно ограничење примењује само на лечење у мрежи за суштинске здравствене бенефиције). Ове горње границе трошкова из џепа углавном се повећавају из године у годину; за 2021. године, максимално дозвољени лимити за џеп ће бити 8.550 долара за појединца и 17.100 долара за породицу. Многи планови су доступни са ограничењима из џепа испод ових горњих максимума, али не могу прећи савезне границе.

Ограничење из џепа штити вас од неограничених финансијских губитака у случају заиста високих трошкова здравствене заштите. Након што платите довољно одбитка, доплата и осигурања да бисте достигли максимум из своје џепа за годину, ваш здравствени план почиње да покрива 100% трошкова ваше мреже, медицински неопходне неге за остатак у години. Те године не морате више да плаћате поделу трошкова.Међутим, и даље морате да плаћате месечне премије или ће вам полиса здравственог осигурања бити отказана.

Па, шта сте најмање могли да дугујете, а шта највише? Најмање бисте били дужни да вам није потребна здравствена нега током целе године. У овом случају не бисте имали трошкове поделе трошкова. Све што бисте дуговали су ваше месечне премије. Узмите свој месечни премијски трошак и помножите га са 12 месеци да бисте пронашли укупну годишњу потрошњу за здравствено осигурање.

Највише бисте дуговали ако имате заиста високе трошкове здравствене заштите, јер вам је нега често била потребна или сте имали једну заиста скупу епизоду неге, попут потребе за операцијом. У овом случају, највише што ћете дужити при подели трошкова је максимум из ваше политике. Додајте максимум из свог џепа трошковима премија за годину и то би требало да дефинише горњу границу онога што бисте могли да дугујете за покривене трошкове здравствене заштите те године.

Пазите се, ипак. Нису покривени сви трошкови здравствене заштите. На пример, неке врсте здравственог осигурања неће платити негу ако је не добијете од мрежног пружаоца медицинске помоћи (а ако ваш здравствени план покрива ванмрежну негу, имат ћете већу одбитку и одбитке). изложеност у џепу за услуге ван мреже). Већина здравствених осигуравача неће платити услуге које нису медицински неопходне. Неки здравствени планови неће платити одређене врсте заштите ако за то нисте добили претходно одобрење.

Ко плаћа премију за вашу полису здравственог осигурања?

Премија је трошак куповине осигурања, без обзира да ли користите план или не. Али у већини случајева људи осигурани полисом не морају сами да плаћају пуне премије. Отприлике половина Американаца добија здравствено осигурање путем плана који спонзорише посао, било као запосленик, било као супружник или на издржавању запосленог.

Према истраживању бенефиције послодаваца Каисер Фамили Фоундатион из 2019. године, послодавци у просеку плаћају готово 71% укупних породичних премија за запослене који имају здравствено осигурање спонзорирано од посла. Наравно, може се тврдити да су доприноси за премије послодаваца једноставно део накнаде запосленог, што је тачно. Али економисти сумњају да би запослени сав тај новац једноставно добили као додатне зараде ако би се елиминисало здравствено осигурање спонзорирано од стране послодавца, јер је здравствено осигурање део порезног пакета погодног дела послодавца.

Међу људима који купе сопствено здравствено осигурање на појединачном тржишту, планови су доступни путем АЦА берзи и ван берзе. Од људи који купују покривеност путем берзи, 87% је добило премијске пореске олакшице (субвенције) у 2019. години како би надокнадили део својих премија. У свим државама просечна премија пред субвенцију била је 593 УСД месечно у 2019. Али за 87% уписаних који су примали премијске субвенције, просечан износ субвенције износио је 514 УСД месечно, што оставља уписницима просечну премију након субвенције од само 79 долара месечно.

Али људи који своје покриће купују ван берзи сами плаћају пуне премије, као и људи који покривеност купују путем берзи, али чији је приход већи од 400% нивоа сиромаштва. [За референцу, бројеви нивоа сиромаштва из 2019. године користе се за утврђивање подобности субвенција за покриће 2020. године, тако да је горња граница прихода за субвенције у 2020. години 103.000 УСД за четворочлану породицу. За четворочлану породицу која покрива размену у размени за 2021. годину, горња граница дохотка за подобност биће 104.800 УСД.]