Ризик од урођених оштећења од лекова за ХИВ

Већ дуго постоји забринутост да жене са ХИВ-ом које узимају одређене антиретровирусне лекове током трудноће могу имати повећан ризик од урођених оштећења. Истраживање је често супротстављено и забринутост због потенцијалних ризика понекад може искривити нашу перцепцију о стварној сигурности лека.

Позадина

Антиретровирусни лек Сустива (ефавиренз) већ дуго је у жижи забринутости, с тим што су раније смернице за лечење саветовале да се не користи, бар током првог тромесечја, због могућег ризика од тератогености (урођене мане).

Препоруке су се од тада промениле и сада дозвољавају употребу Сустиве, мада као алтернативу пожељним агенсима као што су Десцови (емтрицитабин + тенофовир АФ), Презиста (дарунавир) и Исентресс (ралтегравир).

Исти аларми огласили су се у 2018. и 2019. години за Тивицаи (долутегравир), антиретровирусни лек за који се верује да је повезан са 11 случајева оштећења нервне цеви у Руанди и Боцвани.

Као одговор на ове ране извештаје, америчко Министарство здравља и социјалних услуга (ДХХС) пребацило је Тивицаи-а у „алтернативни статус“, одлуку која је од тада повучена. У фебруару 2021. године, након опсежне истраге, Тивицаи је поново добио „преферирани статус“ за људе који покушавају да затрудне.

Ова упозорења су многе људе збунила у вези са тим да ли ови антиретровируси представљају било какав стварни ризик за нерођено дете и, ако јесу, колико?

Сустива

У процени стварног ризика од урођених оштећења повезаних са антиретровирусима, већина тренутних доказа потиче из студија на животињама и антиретровирусних записа о трудноћи.

У већини случајева, студије о животињама су одговорне за оглашавање аларма, што је навело ДХХС и друге да предузму проактивне мере како би истражили тврдње (понекад током година) и до тада „ставили кочнице“ на лек.

Такав је случај био са Сустивом.

Студије на животињама

Забринутост због тератогености изазване Сустивом први пут се појавила 1998. године када су три од 20 мајмуна циномолгус изложених леку имале бебе са расцепом непца и оштећењима нервне цеви. Оно што је довело до налаза који се тичу тога је да је релативна концентрација лека била само 1,3 пута већа од оне која се користи код људи.

Друге студије су известиле да су пацови изложени Сустиви доживели феталну ресорпцију, феномен у којем су преостала браћа и сестре реапсорбирали фетусе који су умрли током трудноће.

Упркос ваљаности ових студија, укупни налази нису били доследни, а нека испитивања нису пронашла везу између Сустиве и урођених оштећења код мишева и зечева.

Епидемиолошка истраживања

Колико год налази били запањујући, исто је виђено и код људи. Иако је рани преглед Регистра за антиретровирусну трудноћу (АПР) идентификовао урођене недостатке код 27 од 1.142 деце изложених Сустиви током првог тромесечја, мала учесталост дефеката нервне цеви - доминантни типови који се виде у студијама на животињама - баца сумњу лек је заправо представљао ризик за људске фетусе.

Према подацима АПР-а од 1989. до 2020. године, стопа урођених оштећења код деце изложене Сустиви током трудноће није се разликовала од оне код деце у општој америчкој популацији.

Накнадна анализа у земљама са ниским и средњим приходима дала је сличне резултате, где су забележене 44 урођене мане код 2.026 деце изложених Сустиви током трудноће.

Слична истраживања из Француске утврдила су налазе са само 372 урођена оштећења од 13.124 живорођених, од којих ниједно није укључивало дефекте нервне цеви који су виђени код животиња.

Упркос томе, Америчка администрација за храну и лекове (ФДА) и даље саветује женама да избегавају трудноћу док узимају Сустиву и саветује своје здравствене раднике да избегавају лек током првог тромесечја.

Тивицаи

За разлику од Сустиве, већину забринутости око Тивицаиа и ризика од урођених мана изазвали су изоловани извештаји о тератогености у Африци.

У Боцвани су се огласила звона за узбуну када је студија коју су 2019. године финансирали Национални институти открила да је стопа оштећења нервне цеви већа код жена које су узимале Тивицаи у поређењу са било којим другим антиретровирусним лековима (0,3% до 0,1%).

Међутим, када је опсег истраге проширен, исти тим истраживача открио је да је 0,19% деце изложене Тивицаи-у током трудноће имало оштећења нервне цеви у поређењу са 0,2% код свих осталих антиретровирусних средстава - што је статистички безначајна разлика.

Претпостављало се да примарни фактор који покреће учесталост дефеката нервне цеви међу овом популацијом афричке деце нису антиретровирусни већ широко распрострањени недостаци фолата.

У Сједињеним Државама и другим развијеним земљама, суплементација фолатима се препоручује да би се смањио ризик од оштећења нервне цеви као што су спина бифида и аненцефалија. Исто недостаје афричким земљама попут Боцване.

На основу ажурираних података из АПР-а (у којима се стопа урођених оштећења услед пренаталне изложености Тивицаи-у није разликовала од опште популације), ДХХС је вратио Тивицаи као омиљено средство током трудноће, заједно са пет других лекова.

Остали антиретровируси

2014. године истраживачи из француске Перинаталне кохорте објавили су студију која је испитивала број урођених оштећења код деце изложене разним антиретровирусним лековима током трудноће. У мултинационалној студији учествовало је укупно 13.124 деце рођене женама са ХИВ-ом из 1986. године.

Иако је пораст урођених оштећења повезан са одређеним антиретровирусним лековима, као што је Црикиван (индинавир) - лек који се више не користи у Сједињеним Државама - стопа се и даље није разликовала од оне код опште популације. Штавише, није пронађен ниједан специфичан образац у врсти или тежини урођених мана.

То не значи да лекови не носе ризик. Француски истраживачи приметили су двоструко повећање срчаних мана код беба изложених зидовудину (АЗТ). Већина је имала дефект вентрикуларне преграде, уобичајени урођени дефект у којем се између две доње коморе срца развија рупа.

Истраживање Харвардске школе за јавно здравље објављено 2014. године потврдило је многа француска открића. Међутим, међу 2.580 деце изложених антиретровирусима током првог тромесечја, ниједна класа лекова није повезана са повећаним ризиком од урођених оштећења у поређењу са оним што је виђено у широј јавности.

Истраживачи са Харварда забележили су повећани ризик од поремећаја коже и мишићно-скелетног система код деце изложене ритаму појачаном Реиатазу (атазанавир) током првог тромесечја. Иако су препоручена даља истраживања, научници су ипак закључили да је укупан ризик низак.

Реч од врло доброг

Ако сте трудни или планирате да затрудните, важно је да разговарате са својим лекаром о предностима и ризицима било ког антиретровирусног лека како бисте направили информисан избор.

Ово је посебно важно јер је од 2018. године одобрено мноштво нових лекова, укључујући Биктарви (биктегравир + емтрицитабин + тенофовир АФ), Цабенува (каботегравир + рилпивирин за ињекције), Пифелтро (доравирин), Рукобиа (фостемсавир) и Трогарзо (ибализумаб -уиик). О овим агенсима остаје недовољно података за процену њихове безбедности током трудноће.

Важно је напоменути да је дојењенепрепоручује се свакој мајци са ХИВ-ом, без обзира на антиретровирусни лек. С обзиром на доступност високо хранљивих хранљивих формула за бебе, здравствене власти у Сједињеним Државама саветују дојење да додатно смање ризик од преношења ХИВ-а са мајке на децу.