Иако су тешка упала плућа и синдром акутног респираторног дистреса (АРДС) најистакнутије особине тешког ЦОВИД-19, нови коронавирус такође може утицати на многе друге органске системе и телесне функције. Лекари су сада препознали да у многим случајевима не-респираторне манифестације ЦОВИД-19 често могу бити повезане са поремећајима згрушавања крви који су последица ове инфекције.
Шта је крвни угрушак?
Крвни угрушак је крв која се згрушала или згрушала. Иако је згрушавање пресудно у неким околностима - на пример, зарастање кожне ране формирањем красте - крвни угрушци који се јављају у артеријама или венама могу бити опасни, па чак и опасни по живот ако блокирају проток крви до основних органа, укључујући срце , плућа и мозак.
Неуређено згрушавање са ЦОВИД-19 сада је препознато као једна од његових најтежих и најопаснијих манифестација. Лекари и истраживачи још увек утврђују узроке проблема са згрушавањем примећених код ЦОВИД-19, као и како их рано открити, како их спречити и како их лечити.
Шта узрокује проблеме са згрушавањем ЦОВИД-19?
Ненормалности згрушавања крви су честе код људи са тешким ЦОВИД-19 који су хоспитализовани. У великој већини случајева ови поремећаји згрушавања значе повећану тенденцију стварања крвних угрушака. Ретко се може јавити крварење.
Узроци поремећаја згрушавања повезани са ЦОВИД-19 још увек су донекле шпекулативни, али су идентификована најмање три могућа узрока:
- Људи озбиљно болесни са ЦОВИД-19 могу развити широко распрострањену упалу у целом телу. Чини се да ово запаљење посебно утиче на ендотелну слузницу крвних судова. Познато је да је запаљенско оштећење ендотелне облоге моћан окидач за стварање крвних угрушака.
- Критично болесни хоспитализовани пацијенти обично се имобилишу, а имобилизација (било из ЦОВИД-19 или из било ког другог узрока) доводи до застоја вена или удруживања крви у венама ногу. Ова венска стаза је кључни фактор у изазивању дубоке венске тромбозе (ДВТ), која је резултат згрушавања.
- Постоје докази да ЦОВИД-19 може створити „стање хиперкоагулабилности“. Ово је стање које карактерише повишење фактора коагулације у циркулацији - протеини крви који, када се активирају, покрећу стварање крвних угрушака. Висок ниво фактора коагулације у крви може довести до прекомерног стварања крвних угрушака.
Многи истражитељи приметили су да проблеми са згрушавањем примећени код ЦОВИД-19 блиско подсећају на поремећај згрушавања крви познат као дисеминована интраваскуларна коагулација (ДИЦ). ДИЦ је животно опасно стање које карактерише прекомерно згрушавање крви, прекомерно крварење или обоје. Примећује се код људи са раком, упалним болестима, инфекцијама, тешким повредама ткива, болестима јетре и неколико других стања. У ДИЦ, неколико фактора коагулације у циркулацији је абнормално активирано, што доводи до прекомерног стварања угрушака у крвним судовима у целом телу. Понекад ово распрострањено згрушавање заврши трошењем фактора коагулације у циркулацији, што на крају доводи до абнормалног крварења.
Барем код неких пацијената са проблемима згрушавања који су повезани са ЦОВИД-19, клиничке сличности са ДИЦ-ом су запањујуће. Међутим, у овом тренутку није јасно да ли поремећаји коагулације који се примећују код ЦОВИД-19 заправо представљају облик ДИЦ-а или су уместо тога јединствени поремећај. Ипак, искуство са ДИЦ-ом дало је лекарима који се брину о особама са ЦОВИД-19 користан начин да концептуализују проблеме са згрушавањем које могу да виде и наговештава како да приступе лечењу.
Синдроми повезани са проблемима згрушавања
Проблеми са згрушавањем повезани са ЦОВИД-19 углавном се виде само код људи који су довољно болесни да захтевају хоспитализацију. Када се појаве проблеми са згрушавањем, они могу произвести неколико клиничких синдрома које је прилично тешко излечити и који могу имати озбиљне последице. Ови укључују:
Дубока венска тромбоза (ДВТ)
Стварање крвних угрушака у венама (обично венама ногу) може постати значајан проблем. Не само да ДВТ може да изазове велику нелагоду - често отицање ноге заједно са болом и променом боје коже - већ и угрушак може да се одломи и путује у плућа, где ствара још озбиљнији проблем, попут плућне емболије.
Свака болесна особа затворена у болнички кревет има висок ризик од ДВТ. Али чини се да су људи хоспитализовани са ЦОВИД-19 посебно висок ризик за ово стање. У једној студији утврђено је да 25% пацијената примљених на јединицу интензивне неге са ЦОВИД-19 има ДВТ.
Плућна емболија (ПЕ)
Плућна емболија је крвни угрушак који се ослобађа и путује до плућа, где се усељава у плућну артерију и омета нормалан проток крви у плућа. То може довести до озбиљних потешкоћа са дисањем, болова у грудима и хемоптизе (искашљавање крви), а ако је угрушак довољно велик, може изазвати кардиоваскуларни колапс.
Будући да критично болесни људи са ЦОВИД-19 већ имају велику вероватноћу да имају озбиљне проблеме са плућима, ПЕ било које значајне величине може угрозити њихов опстанак.
Разне студије су известиле да чак 20% до 40% пацијената примљених у јединицу интензивне неге са ЦОВИД-19 може имати ПЕ током хоспитализације. Ово је знатно већа инциденција ПЕ него што се примећује код пацијената који нису ЦОВИД-19 и који су слично болесни са АРДС-ом.
Микроваскуларно згрушавање
Раширена микроваскуларна тромбоза односи се на згрушавање у малим крвним судовима. Сматра се једним од узрока (и можда претежног узрока) тешке плућне болести примећене код критично болесних пацијената са ЦОВИД-19 и може довести до отказивања више органа.
Микроваскуларно згрушавање у плућима може произвести симптоме који се разликују од типичнијих облика АРДС-а. На пример, лекари су приметили да, у поређењу са људима са типичним АРДС-ом, људи са ЦОВИД-19 могу имати субјективно мање отежано дисање са веома смањеним нивоом кисеоника у крви и можда ће им бити потребан нижи притисак вентилатора да би напунили плућа. Ове разлике се потенцијално могу објаснити микроваскуларним згрушавањем у плућима.
Оклузија велике артерије
Доступно је релативно мало извештаја који описују изненадну оклузију или блокаду великих артерија повезаних са ЦОВИД-19. До краја априла 2020. ово стање није представљало праву клиничку забринутост.
Међутим, 28. априла,Нев Енгланд Јоурнал оф Медицинеобјавио извештај који описује пет пацијената са тешким респираторним дистресом повезаним са ЦОВИД-19 који су претрпели велике мождане ударе услед изненадне оклузије великих церебралних артерија.Сви су били млађи од 50 година и претходно здрави.
Отприлике у исто време, бродвејски глумац Ницк Цордеро (41) развио је васкуларну оклузију ноге и након тога му је била потребна ампутација.
Ови узнемирујући извештаји упозорили су лекаре на могућност да згрушавање крви повезано са ЦОВИД-19 може проузроковати нагло - и катастрофално - зачепљење великих артерија, чак и код младих, претходно здравих људи. У овом тренутку овај потенцијално катастрофални догађај згрушавања чини се ретким или бар неуобичајеним проблемом.
Веривелл / Алек Дос ДиазКожи
Као и многе вирусне инфекције, ЦОВИД-19 је повезан са неколико кожних осипа. У случају ЦОВИД-19, најмање три врсте кожних лезија могу бити повезане са микроваскуларном оклузијом:
- Ливедо ретицуларис: Љубичаста, кружна промена боје коже налик на мрежу. У многим случајевима ливедо ретицуларис је узрокован блокадом продорних артериола које опскрбљују ткиво коже крвљу.
- Петехије: црвене или љубичасте тачкасте лезије коже. Микроскопски преглед петехија код пацијената са ЦОВИД-19 сугерише да су оне настале због зачепљења у ситним крвним судовима.
- „ЦОВИД ножни прсти“: Један или више ножних прстију особе натекну и поцрвене, често без много болова. По изгледу је сличан пернију или озеблини (блажи облик озеблина). ЦОВИД ножни прсти су најчешће код људи који нису посебно болесни са ЦОВИД-19 и чини се да се сами решавају за недељу или две.
Крварење
Веома је мало извештаја који су истакли проблеме са крварењем са ЦОВИД-19, а пријављени проблеми са крварењем (углавном интракранијално крварење) углавном су повезани са антикоагулацијском терапијом. Дакле, да ли су епизоде крварења забележене код ЦОВИД-19 вероватније повезане са болешћу или лечењем, још увек се не може утврдити.
Дијагноза
С обзиром на то да су поремећаји згрушавања крви тако чести код људи хоспитализованих са ЦОВИД-19, скрининг тестови попут оних доле наведених препоручују се свим пацијентима приликом њиховог првог пријема у болницу и обично се понављају свакодневно. Тренутно се не препоручује такво тестирање за особе са ЦОВИД-19 које нису довољно болесне да би биле хоспитализоване, јер се чини да је ризик од згрушавања код ових људи изузетно низак.
Тестирање укључује:
- Комплетна крвна слика (укључујући тромбоците)
- Нивои фибриногена у крви (фибриноген је протеин коагулације)
- ПТ и ПТТ тест (тестови који мере колико времена је потребно за згрушавање крви)
- Д-димер тест (тест који процењује да ли се крвни угрушци активно стварају у васкуларном систему).
Људи хоспитализовани са ЦОВИД-19 често имају низак или повишен ниво тромбоцита, благо продужени ПТ или ПТТ, повишени ниво фибриногена и повишени ниво Д-димера. Ако се примети било која од ових абнормалности, може бити присутан поремећај згрушавања.
Ако лекар сумња на ДВТ, обично ће извршити компресијску ултрасонографију да би потврдио дијагнозу. Ако сумњају на ПЕ, урадиће ЦТ ако је могуће плућну ангиографију. Генерално је потребан артериограм да би се потврдила оклузија велике артерије.
На микроваскуларно згрушавање често се сумња из клиничких разлога, али ниједна специфична испитивања нису доступна за дијагнозу. Иако би биопсија ткива могла да помогне у документовању овог стања, извођење ове инвазивне врсте испитивања није изводљиво код особа критично болесних са ЦОВИД-19.
Лечење проблема са згрушавањем са ЦОВИД-19
Не постоји третман за проблеме са згрушавањем крви који је специфичан за ЦОВИД-19, и постоји врло мало чврстих клиничких доказа о томе када и како оптимално користити антикоагулацијску терапију и антитромботичку терапију код ове болести. Контролисане студије су у току како би се покушао одредити приступ који се највише исплати.
У међувремену, Међународно друштво за тромбозу и хемостазу (ИСТХ), иако је признало наше непотпуно стање знања, издало је опште смернице које лекари могу следити:
- На основу доказа и врло високе инциденце значајних ДВТ и ПЕ, ИСТХ препоручује профилактичке ниске дозе антикоагулационих лекова за сваког пацијента примљеног у болницу са ЦОВИД-19. Профилактичка антикоагулација већих доза (или чак антикоагулација у пуној дози) препоручује се критично оболелим пацијентима примљеним у јединицу интензивне неге, посебно ако су њихови нивои Д-димера знатно повишени.
- Антикоагулација у пуној дози се препоручује пацијентима са доказаним или претпостављеним ДВТ или ПЕ.
- Моћнији (и опаснији) тромболитички лекови за „уништавање угрушка“ резервисани су за пацијенте који имају масивну ПЕ, ДВТ која прети удом, мождани удар, акутни срчани удар или велику оклузију артерије која угрожава витални уд или орган.
Већина лекара наставиће са антикоагулацијском терапијом месец или два након што се особа са ЦОВИД-19 отпусти из болнице.
Реч од врло доброг
Све хоспитализоване пацијенте са ЦОВИД-19 треба пажљиво надгледати у погледу знакова поремећаја згрушавања, а већина треба да прими профилактичку антикоагулацију. Акутне клиничке синдроме узроковане проблемима згрушавања крви треба третирати агресивно.
Срећом, велика већина људи са ЦОВИД-19 постаје само благо или средње болесна, а чини се да су проблеми са згрушавањем крви код ових особа врло ретки.
