Наплата стања врши се након што уплатите одбитке, суосигурање или уплату, а осигуравајуће друштво је такође уплатило све што је дужно да плати према вашем медицинском рачуну. Ако на том рачуну и даље постоји дуг, а лекар или болница очекују да платите тај рачун, рачун вам се наплаћује.
Маноп Пхимсит / ЕиеЕм / Гетти ИмагесДа ли је наплата стања законита или не?
Понекад је легално, а понекад није; то зависи од околности и закона о осигурању ваше државе.
Илегално
Стање наплате је углавномилегално:
- Када имате Медицаре и користите здравственог радника који прихвата задатак Медицаре-а
- Када имате Медицаид и ваш лекар има уговор са Медицаид-ом
- Када ваш лекар или болница имају уговор са вашим здравственим планом и наплаћују вам више него што тај уговор дозвољава
У сваком од ових случајева, уговор између пружаоца здравствене заштите и Медицаре-а, Медицаида-а или вашег осигуравајућег друштва укључује клаузулу која забрањује обрачун равнотеже.
На пример, када се болница пријави код Медицаре-а да види пацијенте Медицаре-а, она мора да прихвати да прихвати уговорену стопу Медицаре-а, укључујући вашу одбитну и / или уплату осигурања, као целокупно плаћање. Ово се зовеприхватање задатка Медицаре.
Правни
Стање на рачуну је обично легално:
- Када користите здравственог радника којинеимате однос или уговор са осигураватељем (укључујући Медицаре или Медицаид)
- Када добијате услуге које нису покривене вашом полисом здравственог осигурања, чак и ако их добијате од добављача који има уговор са вашим здравственим планом
Први случај (давалац услуга који нема осигуравајуће везе) је чест ако негу тражите ван мреже вашег здравственог осигурања. У зависности од тога како је ваш план структуриран, он у ваше име може покрити неке трошкове ван мреже. Али провајдер ван мреже није дужан да прихвата уплату вашег осигуравача као плаћање у целости. Они вам могу послати рачун за остатак трошкова, чак и ако је то више од износа који плаћате ван мреже или можете одбити. (Неки здравствени планови, посебно ХМО и ЕПО, једноставно уопште не покривају услуге које нису ван мреже ван хитне службе, што значи да не би покрили ни део рачуна ако одлучите да идете изван мреже плана.)
Ситуација може доћи до добијања услуга које нису покривене, на пример, ако добијете козметичке поступке који се не сматрају медицински потребним. У овом случају, ви ћете бити одговорни за цео рачун, а осигуравач неће захтевати да лекар отпише било који део рачуна - захтев би једноставно био одбијен.
Будући да здравствено осигурање регулише свака држава, закони државе могу утицати на то да ли је и када наплата биланса легална. Неке државе имају посебне законе о наплати биланса - углавном у случајевима када пацијент није имао разумну алтернативу која не би резултирала рачуном на билансу.
Фонд Комонвелта има опсежне ресурсе са детаљима о државним законима у вези са фактурисањем стања „изненађења“, што се дешава у ванредним ситуацијама или када пацијент нехотице види провајдера изван мреже у мрежној установи.
И као што је описано у наставку, нови савезни закон забранит ће наплату биланса од „изненађења“ од 2022. године, штитећи људе од рачуна у ванредним ситуацијама и када пружалац услуга изван мреже обавља услуге у мрежној установи.
Како функционише фактурисање стања
Када негу добијете од лекара, болнице или другог здравственог радника који није део мреже добављача вашег осигуравача (или, ако имате Медицаре, од пружаоца услуга који је потпуно искључио Медицаре, што је ретко, али се примењује у неким случајевима), тај здравствени радник може вам наплатити све што жели да вам наплати.
Будући да ваше осигуравајуће друштво није преговарало о било којој тарифи са тим пружаоцем услуга, он или она није везан уговором са вашим здравственим планом.
Ограничавајући трошак Медицаре
Ако имате Медицаре, а ваш лекар не пружа услуге, али се није у потпуности искључио из програма Медицаре, може вам се наплатити до 15% више од дозвољеног износа Медицаре за услугу коју добијате (неке државе намећу доњу границу).
Ова горња граница од 15% позната је као ограничавајући трошак и у неким случајевима служи као ограничење на обрачуну стања. Ако се ваш лекар у потпуности искључио из Медицаре-а, он уопште не може наплатити Медицаре и ви ћете бити одговорни за пуне трошкове ваше посете.
Ако се ваше здравствено осигурање сложи да плати проценат ваше ванмрежне неге, здравствени план не плаћа проценат онога што износизаправо наплатио. Уместо тога, плаћа проценат онога што кажетребало да се наплати,иначе познат као разумна и уобичајена количина.
Као што претпостављате, разумни и уобичајени износ је обично нижи од износа који вам је стварно наплаћен. Биланс стања долази из разлике између онога што осигураватељ каже да је разумно и уобичајено и онога што доктор или болница заправо наплаћују.
Пример
Погледајмо пример хоспитализације са 20% осигурања за хоспитализацију у мрежи и 40% за осигурање изван мреже.
У овом сценарију претпоставићемо да је особа већ испунила одбитке од 1.000 долара у мрежи и 2.000 одбитка изван мреже раније током године (тако да пример гледа само на осигурање).
Такође ћемо претпоставити да здравствени план има максимално 6 000 УСД за џепове за негу у мрежи, али не и ограничење трошкова из џепа за бригу ван мреже:
Када се догоди обрачун стања?
У Сједињеним Америчким Државама обрачун са билансом обично се деси када се негу обратите лекару или болници која није део мреже пружалаца услуга вашег здравственог осигурања или не прихвата стопе Медицаре или Медицаид као целокупно плаћање.
Ако имате Медицаре, а ваш лекар се у потпуности искључио из Медицаре-а, одговорни сте за плаћање целог рачуна сами. Али ако се ваш лекар није искључио, али једноставно не прихвата додељивање Медицаре-а (тј. Не прихвата износ који Медицаре плаћа у целости), могли бисте да наплатите до 15% више од дозвољене накнаде Медицаре-а, поред редовног одбитка и / или суосигуравања.
Изненађење стања на рачуну
Примање неге од добављача ван мреже може се догодити неочекивано, чак и када покушате да останете у мрежи. То се може догодити у ванредним ситуацијама - када можда једноставно немате питања где се лечите или нема времена да дођете до мрежне установе - или када вам лече добављачи ван мреже који раде у мрежни објекти.
На пример, идете у мрежну болницу, али радиолог који чита ваше рендгенске снимке није у мрежи. Рачун из болнице одражава тарифу у мрежи и не подлеже наплати са билансом, али радиолог нема уговор са вашим осигуравачем, тако да вам може наплатити све што пожели и слободан је да уравнотежи рачун (подлеже разна државна и савезна правила, описана у наставку).
Сличне ситуације настају са:
- Анестезиолози
- Патолози (лабораторијски лекари)
- Неонатолози (лекари за новорођенчад)
- Интензивисти (лекари који су се специјализовали за пацијенте ЈИЛ)
- Болничари (лекари који су специјализовани за хоспитализоване пацијенте)
- Радиолози (лекари који тумаче рендген и скенирање)
- Лекари хитне помоћи
- Службе хитне помоћи да вас одвезу до болнице, посебно службе хитне помоћи, где је наплата биланса застрашујуће честа
- Трајни добављачи медицинске опреме (компаније које пружају штаке, протезе, инвалидска колица итд. Које су људима потребне након медицинске процедуре)
То се може догодити и за услуге које пружа неко од добављача које је одабрао неко други, на пример када вам у ординацији лекара ураде налаз папа пакета или биопсију или крв коју вам узме кућна здравствена сестра. Ако ваш лекар или медицинска сестра пошаљу узорак лабораторији ван мреже, та лабораторија вам може наплатити рачун.
Те ситуације наплате са „изненађујућим“ билансом посебно огорчавају пацијенте који често верују да ће све док су изабрали здравствену установу у мрежи сва њихова нега бити покривена условима у мрежи из њиховог здравственог плана.
Да би се позабавили овом ситуацијом, неколико држава је усвојило правила о заштити потрошача која ограничавају наплату биланса изненађења.Важно је напоменути да се државна правила углавном односе само на здравствене планове које регулише држава. Самоосигурани планови, које користе већина великих послодаваца, регулисани су савезним законом, у складу са ЕРИСА, и нису подложни државним законима. (Савезна правила, описана у наставку, ступају на снагу 2022. године да би се позабавила наплатом изненађујућег стања широм земље, како на државним, тако и на федерално регулисаним здравственим плановима.)
На пример:
- Аризона је донела сенатски закон 1441 2017. Требао је 2019. и омогућава пацијентима који добију рачун за изненађење (од добављача изван мреже који је обављао услуге у мрежној установи) од 1.000 долара или више да траже арбитражу. Арбитражни поступак решава проблем између пружаоца медицинске помоћи и осигуравајуће компаније, ослобађајући тако пацијента одговорности за рачун биланса.
- Њујорк је заштитио пацијенте од наплате изненађујућег стања од 2015. године.
- Калифорнија је донела АБ72 2016. године; примењује се на планове издате или обновљене 1. јула 2017. године или касније, и спречава пацијенте да морају да плаћају накнаде ван мреже за негу добијену у мрежним установама.
- Флорида је 2016. донела ХБ221. Закони штите пацијенте од наплате равнотеже изненађења у ванредним ситуацијама и у ситуацијама када пацијент тражи негу у мрежној установи, а затим га, без друге могућности, лечи добављач ван мреже у оквиру објекта.
- Монтана је усвојила низ новчаних рачуна како би заштитила пацијенте од наплате равнотеже од добављача хитне медицинске помоћи.
- Тенеси је донео СБ1869 2018. Законодавство захтева од медицинских установа да пацијентима, у писаној форми и пре лечења, открију да ли је неко од здравствених радника у тој установи ван мреже здравственог осигурања пацијента. А осигураници ван мреже који раде у установи која је у мрежи са пацијентовим осигурањем не могу уравнотежити рачун пацијента уколико пацијенту такође нису пружили писано откриће о недостатку покривености осигурања у мрежи за своје услуге.
- Колорадо, Тексас, Невада и Вашингтон донели су законе 2019. године како би заштитили пацијенте од рачуна изненађујућег стања (у неким случајевима су били побољшање постојећих закона).
Неколико година државе раде на заштити потрошача од наплате изненађујуће равнотеже, али као што је горе напоменуто, ова државна правила не штите људе са самоосигураним здравственим плановима које спонзорише послодавац, а који покривају већину људи који спонзоришу послодавце покривеност.
Већ дуго постоји широка двостраначка подршка идеји да пацијенти не би требало да плаћају додатне, неочекиване трошкове само зато што им је била потребна хитна помоћ или су нехотице добили негу од пружаоца услуга ван њихове мреже, упркос чињеници да су намерно одабрали мрежна здравствена установа. Међутим, дошло је до неслагања у погледу начина на који треба решавати ове ситуације - да ли би осигуравач морао да плати више или би провајдер ван мреже морао да прихвати ниже исплате? Ово неслагање избацило је из колосека бројне покушаје савезног законодавства да се позабави наплатом изненађујућег биланса.
Али Закон о обједињеним апропријацијама из 2021. године, који је усвојен у децембру 2020. године, укључује широке одредбе о заштити потрошача од наплате биланса изненађења од 2022. године. Закон се примењује и на самоосигуране и на потпуно осигуране планове, укључујући планове за деде, спонзорисане од стране послодавца планове и појединачне планове тржишта.
Штити потрошаче од трошкова наплате за изненађујуће биланце у готово свим ванредним ситуацијама и ситуацијама када пружаоци услуга ван мреже нуде услуге у мрежним објектима, али постоји изузетак за наплату копнене хитне помоћи. Ово је и даље забрињавајуће, јер су копнена кола хитне медицинске помоћи међу онима који ће највероватније уравнотежити пацијенте, а најмање је вероватно да ће бити укључени у мрежу, а пацијенти обично немају право гласа у вези са пружањем помоћи у хитним ситуацијама. Али, осим копнених возила хитне помоћи, од 2022. године пацијенти више неће бити подложни изненађујућим рачунима.
Наплата салда у другим ситуацијама (нпр. Пацијент једноставно одлучи да користи добављача изван мреже) и даље ће бити дозвољена.
Наплата стања се обично не дешава код пружалаца услуга у мрежи или добављача који прихватају додељивање Медицаре-а. То је зато што ако вам измире рачун, крше услове уговора са вашим осигуравачем или Медицаре-ом. Могли би изгубити уговор, суочити се с новчаном казном, претрпјети строге казне, па чак и кривичне пријаве у неким случајевима.
Изузетак од овога се јавља када користите мрежног провајдера, али добијате услугу која није покривена вашим здравственим осигурањем. Будући да осигуравач не преговара о ценама за услуге које не покрива, нисте заштићени оним попустом који је преговарао осигуравач. Добављач може наплатити све што жели, а ви сте одговорни за цео рачун.
Ако добијете неочекивани рачун
Примање рачуна са билансом је стресно искуство, посебно ако то нисте очекивали. Већ сте платили одбитке и саосигурање, а затим добијате значајан додатни рачун - шта ћете даље?
Прво ћете покушати да утврдите да ли је биланс стања законит или не. Ако је лекар повезан са вашом осигуравајућом компанијом или ако имате Медицаре или Медицаид и ваш давалац услуга прихвата то покриће, могуће је да је рачун на билансу погрешио (или, у ретким случајевима, потпуна превара).
Ако мислите да је рачун на рачуну био грешка, обратите се канцеларији за обрачун лекара и поставите питања. Водите евиденцију онога што вам кажу како бисте се по потреби могли обратити одељењу за осигурање ваше државе.
Ако канцеларија лекара појасни да рачун на билансу није грешка и да заиста дугујете новац, размислите о ситуацији - да ли сте погрешили и изабрали лекара ван мреже? Или сте отишли у мрежну установу и онда неочекивано завршили примајући негу од добављача који није у мрежи вашег осигуравача?
Ако сте отишли у мрежни објекат, али сте на крају нехотице указали негу провајдеру ван мреже који тамо ради, обратите се одељењу осигурања државе да бисте утврдили да ли у вашој држави постоје заштитне мере за заштиту потрошача у таквим ситуацијама ( као што је горе напоменуто, савезна заштита ће постојати од 2022. године).
Ваша држава можда има правила која захтевају да вас установа и / или добављач обавесте о потенцијалним накнадама ван мреже пре него што сте се лечили.
Ако не, можда нећете моћи да избегнете рачун са билансом, али ћете га ипак моћи смањити. Слично томе, ако сте се одлучили за добављача изван мреже, заправо не постоји начин да заобиђете чињеницу да ћете морати да платите рачун стања, али можда ћете моћи да платите мање него што то желите наплаћен.
Преговарајте са медицинском канцеларијом
Ако сте добили легитимни рачун за стање, можете затражити од медицинске ординације да вас олабави. Можда ће бити спремни да пристану на план плаћања и не шаљу ваш рачун збиркама све док и даље обављате плаћања.
Или ће можда бити спремни смањити ваш укупан рачун ако пристанете да унапред платите одређени износ. Будите поштени и пристојни, али објасните да вас је рачун затекао и ако вам ствара значајне финансијске потешкоће, објасните и то.
Лекарска ординација радије би примила барем део рачуна, уместо да чека да се рачун пошаље у збирке, па што пре стигнете до њих, то боље.
Преговарајте са осигуравајућом компанијом
Такође можете преговарати са својим осигуравачем. Ако је ваш осигуравач већ платио стопу ван мреже по разумној и уобичајеној накнади, имаћете потешкоћа с подношењем формалне жалбе будући да осигуравачзаправо није одбио ваш захтев. Исплатило је ваш захтев, али по стопи ван мреже.
Уместо тога, затражите преиспитивање. Желите да ваше осигуравајуће друштво то учини преиспитати одлуку да се ово покрије као брига ван мреже, и уместо тога покријте га као негу у мрежи. Имаћете више среће са овим приступом ако сте имали убедљив медицински или логистички разлог за одабир добављача ван мреже.
Ако сматрате да вас је осигуравајуће друштво неправедно поступило, следите интерни поступак решавања жалби вашег здравственог плана.
Информације о поступку решавања жалби осигуравача можете добити у приручнику за бенефиције или у одељењу за људске ресурсе. Ако ово не реши проблем, можете се жалити одељењу осигурања државе. Пронађите податке за контакт свог Министарства осигурања кликом на вашу државу на овој мапи.
Ако се ваш здравствени план финансира из сопствених средстава, што значи да је ваш послодавац ентитет који стварно плаћа здравствене рачуне, иако осигуравајуће друштво може управљати њиме, тада ваш здравствени план неће потпадати под надлежност одељења за осигурање ваше државе.
Уместо тога, планове који се самофинансирају регулише Администрација за услуге запослених. Додатне информације потражите на ЕБСА-иној веб страници за помоћ потрошачима или позивом ЕБСА саветника за бенефиције на 1-866-444-3272.
Ако знате да ће вам правно бити наплаћено стање
Ако унапред знате да ћете користити добављача ван мреже или добављача који не прихвата додељивање Медицаре-а, имате неке могућности. Међутим, ниједан од њих није лак и сви захтевају преговарање.
Затражите процену трошкова добављача. Затим питајте свог осигуравача шта они сматрају разумном и уобичајеном наплатом ове услуге. Добити одговор на ово може бити тешко, али будите упорни.
Након што процените шта ће ваш добављач наплатити и колико ће платити осигуравајуће друштво, знаћете колико су удаљени бројеви и колики је ваш финансијски ризик. Помоћу ових информација можете смањити јаз. Постоје само два начина да се то уради: натерајте добављача да наплати мање или осигуравачу да плати више.
Питајте добављача да ли ће прихватити разумну и уобичајену стопу вашег осигурања као потпуно плаћање. Ако је то случај, прибавите споразум у писменој форми, укључујући клаузулу о неплаћању рачуна.
Ако ваш добављач неће прихватити разумну и уобичајену стопу као потпуно плаћање, почните да радите на свом осигуравачу. Замолите свог осигуравача да повећа износ који они називају разумним и уобичајеним за овај конкретни случај.
Изнесите уверљив аргумент указујући на то зашто је ваш случај сложенији, тежи или дуготрајнији за лечење од просечног случаја на којем осигуравач темељи своју разумну и уобичајену оптужбу.
Уговор за појединачне случајеве
Друга опција је да затражите од осигуравача да преговара о појединачном уговору код свог добављача услуге ван мреже за ову специфичну услугу.
Вероватније је да ће уговор за појединачне случајеве бити одобрен ако пружалац услуга нуди специјализоване услуге које нису доступне од локално доступних пружалаца услуга у мрежи или ако провајдер може осигуравачу да наведе да услуге које пружају на крају ће дугорочно бити јефтинији за осигуравајуће друштво.
Понекад се могу договорити за појединачни уговор о износу који ваш осигураватељ обично плаћа мрежним провајдерима. Понекад ће се договорити за појединачни уговор по дисконтној стопи коју ваш лекар прихвата од осигуравајућих друштава са којима је већ повезана.
Или се понекад могу договорити о појединачном уговору за проценат зарачунатих трошкова добављача. Без обзира на споразум, побрините се да садржи клаузулу о неплаћању рачуна.
Затражите стопу саосигурања у мрежи
Ако све ове опције не успеју, можете затражити од свог осигуравача да покрије ову бригу ван мреже користећи стопу суосигурања у мрежи. Иако ово неће спречити наплату стања, барем ће осигураватељ платити већи проценат рачуна, јер је ваше осигурање за негу у мрежи ниже него за заштиту ван мреже.
Ако користите ову опцију, имајте убедљив аргумент зашто би осигуравач ово третирао као мрежну мрежу. На пример, нема локалних хирурга у мрежи са искуством у вашем одређеном хируршком поступку или су стопе компликација хирурга у мрежи знатно веће од стопе вашег хирурга ван мреже.
Превенција
Покушајте да спречите наплату стања тако што ћете остати у мрежи и осигурати да осигуравајуће друштво покрива услуге које пружате и да ли се придржавате свих захтева за претходну ауторизацију. Ако имате рендгенске снимке, магнетну резонанцу, ЦТ или ПЕТ скенирање, уверите се да оба објекта за снимањеи радиолог који ће читати ваше скенирање су у мрежи.
Ако планирате операцију, питајте да ли су анестезиолози у мрежи. Ако ћете оперисати колено, питајте да ли је добављач који нуди штаке и стезник за колена у вашој мрежи осигурања. Што више питања поставите, мања је вероватноћа да ћете бити изненађени неочекиваним рачунима након завршетка медицинске неге.
