Пре Закона о приступачној нези, базени са високим ризиком радили су у већини држава, пружајући покриће људима који због своје медицинске историје нису могли да се здравствено осигурају. Према АЦА, појединачним осигуравачима на тржишту више није дозвољено да користе здравствено осигурање, тако да људи не могу бити одбијени због њихових постојећих услова. Као резултат тога, потреба за базенима са високим ризиком много је мање потребна него што је то била некада, иако постоји неколико држава у којима базени са високим ризиком и даље пружају важно допунско покриће за неке кориснике Медицаре-а.
фертниг / Гетти ИмагесПретходно постојећи услови: поглед уназад
Већина Американаца осигурава здравствено осигурање код послодавца или владиног програма као што су Медицаид, Медицаре и ЦХИП.
Али од 2019. око 12 милиона људи купило је сопствено здравствено осигурање на индивидуалном тржишту осигурања, укључујући планове купљене на берзама здравственог осигурања, као и планове које су људи купили директно од осигуравајућих друштава. Појединачно тржиште нуди планове за људе који треба да купе сопствено покриће из различитих разлога. Неки су самозапослени, неки су се пензионисали пре стицања права на Медицаре, неки су запослени у малом предузећу које не нуди здравствено осигурање које спонзорише послодавац.
Пре Закона о приступачној нези, људи који су сами купили своје здравствено осигурање нису добијали исте одредбе о гарантованим издањима у којима су уживали људи који су покривеност добили од послодавца или владиног програма. Правила ХИПАА-е, примењена 1980-их, осигуравала су да особа може прећи са једног плана који спонзорише послодавац на други, без обзира на историју болести, али та правила се нису проширила на појединачно тржиште. Када су људи самостално куповали осигурање, осигуравачи у свим државама осим у пет могли су да користе медицинско осигурање како би утврдили да ли подносилац захтева испуњава услове за покриће - и ако јесте, по којој цени.
Дакле, ако је подносилац представке био здрав, постизање индивидуалног покривања тржишта био је непосредан процес. Али за подносиоце пријава са значајним већ постојећим условима то је било много сложеније. Неки услови, попут МС, инвазивног карцинома, хемофилије, Црохнове болести, па чак и значајне гојазности, увек би резултирали одбијањем пријаве од стране сваког појединачног осигуравача на тржишту. Тако су се људи са већ постојећим условима често нашли везани за посао који понудио здравствено осигурање и није могао да предузме предузетнички пут или чак да ради за малог послодавца који није понудио здравствено осигурање.
Базени високог ризика
Државе су створиле високо ризичне базене, углавном 1980-их и 90-их, као решење овог проблема. Били су далеко од савршеног, али дефинитивно бољи од ничега. У време док се расправљало о АЦА, 35 држава створило је посебне програме за становнике којима приватна осигуравајућа предузећа нису ускратила покриће (или су му понудили план по вишој цени или са одређеним возачима за искључење из постојећих услова) због здравствених проблема. Ови високо ризични базени створени су како би се осигурало да ће појединци моћи да се упишу у здравствени план без обзира на њихов здравствени статус.
Али специфичности су се значајно разликовале од државе до државе у погледу цена и доступности плана.
Високо ризични здравствени планови били су веома скупи за државу. Због тога су скупови са високим ризиком углавном наплаћивали премије које су биле знатно изнад просечних трошкова упоредивих полиса продатих на приватном индивидуалном тржишту (обично 125% до 200% трошкова приватног плана). Држава би такође морала да покрије значајан део трошкова путем државних прихода и процена компанија за здравствено осигурање које су нудиле приватне планове у држави.
Типично су високо ризични базени нудили два до осам здравствених планова кроз уговор између државе и једне или више приватних здравствених осигуравајућих компанија. Тако да су чланске личне карте и мреже планова могле садржати име добро познате приватне осигуравајуће компаније, иако је тим планом управљала држава и имала правила која нису иста као тржиште приватног осигурања.
Поред месечне премије, базени са високим ризиком такође су дизајнирани да укључују и трошкове из свог џепа, попут годишњих одбитка, доплата и суосигурања. У неким државама франшизе и издаци из џепа под ризичним базеном били су посебно високи.
Базени високог ризика и АЦА
АЦА је у великој мери елиминисао потребу за базенима високог ризика, захтевајући од појединачних здравствених осигуравача на тржишту да прихвате све подносиоце захтева (током отвореног уписа или посебног периода уписа), без обзира на историју болести.
АЦА је усвојен 2010. године, али одредбе које налажу осигураватељима да престану да користе медицинско осигурање ступиле су на снагу тек 2014. Дакле, за привремени период АЦА је креирала сопствене базе високог ризика, познате као постојећи план осигурања услова ( ПЦИП), који је омогућавао људима са већ постојећим условима да добију покриће пре 2014. године. Обухват ПЦИП-ом престао је почетком 2014. године, када је појединачно покриће са гарантованим издањем било доступно путем приватних здравствених планова у свакој држави.
Већина државних ризичних базена који су функционисали пре Закона о приступачној нези престали су са радом сада када становници уместо тога могу да покрију приватне планове. Али неки високо ризични базени и даље су оперативни.
Један важан разлог за ово? Медигап планови (Медицаре Супплемент планс) нису загарантовани у већини држава након што се затвори иницијални шестомесечни прозор за упис особе. Дакле, ако се особа упише у Медицаре, али не и Медигап, а затим жели да добије Медигап план неколико година касније, осигуравачи у већини држава могу да користе медицинско осигурање да би утврдили подобност и цене.
Поред тога, савезни закон не захтева да осигуравајуће компаније Медигап понудебило којиврста загарантованог покрића за кориснике Медицаре-а који су млађи од 65 година и који испуњавају услове за Медицаре због инвалидитета (ово чини око 16% од више од 60 милиона људи који имају Медицаре) .Већина држава је применила правила која захтевају осигуравајуће компаније Медигап да понуде барем неке планове на основу загарантованих издавања корисницима Медицаре-а који су млађи од 65 година. Али неколико држава се ослања на своје ризичне базе пре-АЦА како би понудило покриће Медицаре Супплемента људима који нису у могућности да се квалификују за Медигап план на приватном тржишту, због већ постојећих услова. Обухватају Аљаску, Ајову, Небраску, Нови Мексико, Северну Дакоту, Јужну Каролину, Вашингтон и Вајоминг. У свакој од ових држава, најмање један приватни осигуравач Медигап-а такође омогућава инвалидним корисницима Медицаре-а да се упишу у Медигап-ове планове, али државни ризични фонд пружа додатну опцију. Месечне премије за покривање ризичног базена као допуну покривености Медицаре-ом знатно се разликују у тих осам држава.
.jpg)
