Многи Американци имају здравствене проблеме које осигуравајуће компаније могу дефинисати као већ постојеће услове. Већ постојеће стање је здравствени проблем који постојипре него штопријављујете се за полису здравственог осигурања или се уписујете у нови здравствени план.
Научна библиотека фотографија - ИАН ХООТОН / Бранд Кс Пицтурес / Гетти ИмагесНа крају, приватне осигуравајуће компаније и здравствени планови су предузећа која су усредсређена на своје финансијске резултате. Стога је у њиховом најбољем интересу искључити људе са већ постојећим условима, наметнути период чекања пре почетка покрића или наплатити веће премије и трошкове из џепа да би се покрили људи са већ постојећим условима, јер ће ти људи вероватно коштати осигуравач више у трошковима штета.
Али такве одредбе су непопуларне и људима отежавају здравствено осигурање, због чега су разни државни и савезни прописи регулисали ово питање на већини тржишта осигурања.
Већ постојеће стање може бити нешто тако често попут високог крвног притиска или алергија, или озбиљно попут рака, дијабетеса типа 2 или астме - хронични здравствени проблеми који погађају велики део популације.
Пре 2014. године, у већини држава, појединачни план здравственог стања на тржишту (какав купујете сами, за разлику од добијања од послодавца) могао би да ускрати покриће за било шта што је повезано са вашим постојећим стањем, наплаћиваће вам веће премије на основу ваше историје болести , или чак у потпуности одбацити вашу пријаву.
Ако сте се уписивали у план послодавца, суочили сте се са потенцијалним периодима чекања на покривање постојећег стања ако нисте одржавали континуирано покриће пре уписа у нови план.
Закон о приступачној нези и постојећи услови
Једно од обележја Закона о заштити пацијената и приступачне неге, потписаног законом у марту 2010. године, било је укидање већ постојећих услова наметнутих здравственим плановима.
Од септембра 2010. године, деци млађој од 19 година са већ постојећим условима није могао бити ускраћен приступ здравственом плану својих родитеља, а осигуравајуће компаније више нису смеле да искључе постојеће услове из здравственог осигурања детета.
Од јануара 2014. године, свим новим главним медицинским здравственим плановима (укључујући планове који се продају у берзи, као и планове који се продају ван берзе) требало је гарантовати издавање, што значи да се постојећи услови више не могу узимати у обзир када се подносилац пријаве се уписује.
Премије могу варирати само у зависности од старости, поштанског броја, употребе дувана и величине породице. Дакле, особа усред лечења карцинома платиће исту премију као и његов истоветни комшија који је савршено здрав, а третмани карцинома биће обухваћени новим здравственим планом.
Касније у овом чланку, погледаћемо проширење планова који нису главна медицинска заштита (и који настављају да искључују постојеће услове) под Трамповом администрацијом. Али прво, погледајмо како су се третирали постојећи услови пре него што су реформе АЦА ступиле на снагу:
Изузимање од постојећих услова пре-АЦА
Пре АЦА, претходно стање могло би утицати на ваше здравствено осигурање. Ако сте се пријављивали за осигурање на појединачном тржишту, неке компаније за здравствено осигурање прихватиле би вас условно пружајући период за искључење из постојећег стања или пуни изузеће у односу на претходно постојеће стање.
Иако вас је здравствени план прихватио и плаћали сте месечне премије, не бисте имали покриће за било какву негу или услуге повезане са вашим постојећим стањем.
У зависности од полисе и прописа о осигурању ваше државе, овај период изузећа може трајати од шест месеци до трајног изузећа.
Индивидуални планови на тржишту: На пример, Лори је била 48-годишња слободна ауторка и стекла је здравствено осигурање на појединачном тржишту пре АЦА. Има висок крвни притисак који је добро контролисан са два лека. Одлучила је да купи сопствено здравствено осигурање које је укључивало покривање лековима.
Једини прихватљив здравствени план који је могла да нађе имао је 12 месеци искључења због високог крвног притиска. Током првих 12 месеци њене политике, све њене тврдње (укључујући посете лекарима и лекове) у вези са високим крвним притиском су одбијене. Међутим, у тој првој години покривености, такође је добила грип и инфекцију уринарног тракта, а обе су биле потпуно покривене јер нису постојале раније.
Иако су коришћени привремени периоди искључења из постојећих стања, такође је било уобичајено видети трајна искључења из постојећих стања на појединачном тржишту здравственог осигурања. Под тим искључењима, претходно постојеће стање никада не би било обухваћено планом.
Особи која је у тинејџерским данима сломила руку у несрећи на сноуборду и завршила са титановом шипком у руци, можда би јој се касније понудио план на појединачном тржишту, али уз трајно искључење било чега везаног за „унутрашњу фиксацију“ (тј. штап и било који додатни хардвер) у његовој руци.
У време доношења АЦА, претходно искључење услова постајало је све ређе, а повећања стопе осигурања заузимала су све чешће место. Тако да се у примеру Лори, горе, здравствено осигурање могло сложити да покрије Лори у потпуности (укључујући и хипертензију), али са премијом која је била 25 или 50 процената виша од стандардне стопе за некога њеног узраста.
Откако је АЦА примењен, постојећи услови више нису фактор цене или подобности, а пријаве за осигурање више не питају за медицинску историју када се људи упишу.
Планови које спонзорише послодавац: Ако сте се осигуравали на свом послу, у зависности од вашег послодавца и понуђених здравствених планова, можда сте већ имали период искључења. Међутим, период искључења био је ограничен на 12 месеци (18 месеци ако сте се касно пријавили у здравствени план) и примењивао се само на здравствене услове због којих сте тражили лечење у шест месеци пре него што сте се уписали у здравствени план (ове појачане заштите под послодавцем - спонзорирани здравствени планови настали су због ХИПАА-е, о чему се говори у наставку).
На пример, 34-годишњи Мике добио је нови посао након што је скоро годину дана био незапослен и неосигуран. Његова нова компанија дозволила је запосленима да учествују у њеном здравственом плану на крају првог периода исплате. Мике је имао благу астму и задобио је повреду колена играјући кошарку када је имао 20 година.
У шест месеци пре него што је уписао здравствени план свог послодавца, није имао посете лекару и није узимао лекове. Стога није био подложан ниједном периоду изузећа за своје раније постојеће услове.
Убрзо након што је почео да ради, астма му се погоршала, али био је у потпуности покривен свом негом везаном за астму, јер се то није сматрало већ постојећим стањем, јер се није лечио шест месеци пре уписа у плану његовог послодавца.
Сада када је АЦА примењен, више није важно да ли је Мике имао покриће пре него што се придружио плану свог новог послодавца или је тражио лечење због здравствених стања у месецима пре него што се придружио плану - његови постојећи услови покривени су на било који начин .
ХИПАА и кредитно покриће
1996. Конгрес је усвојио Закон о преносивости и одговорности здравственог осигурања (ХИПАА), закон који пружа значајну заштиту вама и члановима ваше породице, посебно када се уписујете у план који нуди послодавац. Ове заштите укључују:
- Ограничења на употребу искључења из постојећих стања у здравственим плановима које спонзорише послодавац.
- Спречава да вас здравствени планови које спонзоришу послодавци дискриминишу ускраћивањем покрића или вам више наплаћују покриће на основу здравствених проблема вашег или члана породице.
- Обично гарантује да ако купите здравствено осигурање, можете да обновите покриће без обзира на здравствене услове у вашој породици.
Иако се ХИПАА не примењује у свим ситуацијама, закон је олакшао људима прелазак са једног здравственог плана који спонзорише послодавац на други, без обзира на већ постојеће услове.
И премда се ХИПАА заштита није проширила на покривање тржишта приватних појединаца, неке државе су усвојиле прописе који омогућавају појединцима који испуњавају услове за ХИПАА да купују загарантовано покриће емисија на појединачном тржишту (ХИПАА-прихватљиво значи да је та особа имала најмање 18 месеци кредитног покрића без јаз већи од 63 дана, а најновије покриће покривено је планом који спонзорише послодавац, владин план или црквени план; такође, појединац мора да је исцрпио ЦОБРА ако је био доступан и не може да испуњава услове за Медицаре или Медицаид).
Али у већини држава, пре 2014. године, ако су особе које испуњавају услове за ХИПАА морале да купе сопствено здравствено осигурање и имале су већ постојеће услове, једина опција са гарантованим издањем била је државна група високог ризика.
Иако су Трампова администрација и републиканци у Конгресу покушали (неуспешно) да укину и замене АЦА 2017. године, укидање АЦА не би утицало на ХИПАА, који претходи АЦА за скоро две деценије.
Покривеност која се може кредитирати
Важна карактеристика ХИПАА-е позната је као покриће с повјерењем. Покриће које се може заслужити је покриће здравственог осигурања које сте имали пре него што сте се уписали у нови здравствени план, под условом да га није прекинуо период од 63 или више дана.
Временски период у коме сте имали „веродостојно“ покриће здравственог осигурања могао би се искористити за надокнађивање периода постојања искључења из постојећег стања у вашем новом здравственом плану који спонзорише послодавац, пре него што је АЦА елиминисала раније искључене периоде.
Закључак: Ако сте имали најмање 18 месеци здравственог осигурања на свом претходном послу и ако сте се уписали у нови здравствени план који спонзорише послодавац без паузе од 63 дана или више, ваш нови здравствени план не би могао да вас подвргне претходном постојеће искључење услова. Ова заштита потрошача већ је била успостављена пре АЦА, а напори да се укине и замени АЦА (2017. године, али и потенцијални будући напори) не би утицали на ову одредбу, јер је она део ХИПАА, а не АЦА .
На пример, Грег је одлучио да промени посао ради бољих могућности напредовања. Радио је са регрутом и пронашао нови посао, који је започео две недеље након што је поднео оставку на претходну функцију. Његов нови посао понудио је слично здравствено осигурање, доступно након првог месеца рада, и уписао се у породични план. Иако је Грег био доброг здравља, његова супруга је имала дијабетес типа 2, а једно од деце је имало астму.
Грег је радио за своју претходну компанију две године, а за то време је његова породица била обухваћена планом тог послодавца. Није имао покриће током две недеље колико је био између послова и током првих месец дана новог посла, али је његово неосигурано трајање било мање од 63 дана. Дакле, упркос постојећим здравственим условима у његовој породици, Грегов здравствени план није могао да наметне период искључења из постојећих стања.
Сада када је АЦА примењен, Грегов послодавац не може наметати већ постојеће услове чекања новим уписаним, без обзира на њихову медицинску историју или историју здравственог осигурања. Али чак и без АЦА, Грегова породица била би заштићена од постојећих искључења стања и периода чекања, захваљујући ХИПАА.
Постојећи услови и Трампова администрација
2016. године бивши председник Трамп водио је кампању обећавајући да ће укинути и заменити АЦА. Он је преузео дужност републиканске већине и у Дому и у Сенату, а републикански посланици залагали су се за укидање АЦА током мандата Обамине администрације.
Али када је стварност укидања била надохват руке, републикански лидери у Конгресу нису успели да прикупе довољно подршке да донесу било који од закона о укидању АЦА који су разматрани 2017. Кућа је усвојила Амерички закон о здравственој заштити да укине делове АЦА, али неколико верзија закона није успело да усвоји у Сенату, па мера никада није донета.
АЦА није укинут: Од 2021. године једина одредба АЦА која је укинута била је појединачна казна мандата, с укидањем на снази од 2019. Људи који се нису осигурали у 2018. години још увек подлежу казна, али они који се нису осигурали 2019. и касније неће се суочити са казном, осим ако их њихова држава не примени. (Массацхусеттс је већ имао индивидуални мандат пре АЦА; ДЦ, Нев Јерсеи, Рходе Исланд, Цалифорниа и Вермонт имају појединачне мандате од 2020.)
Конгрес је 2019. укинуо неке порезе АЦА (порез на медицинске уређаје, порез Цадиллац и порез на здравствено осигурање), а укидања су ступила на снагу 2020. и 2021. године.
И све заштите потрошача АЦА, укључујући одредбе које се односе на већ постојеће услове, нетакнуте су од 2018. У ствари, окупљали су се вапаји због забринутости због постојећег стања који су осудили напоре АЦА да укине 2017., са милионима људи који су ступили у контакт са законодавцима и изразили забринутост да ће нас слабљење или укидање АЦА вратити у дане већ постојећих искључења стања и наметљивих медицинских питања у вези са пријавама за здравствено осигурање.
Планови који искључују постојеће услове постају све распрострањенији због нових савезних прописа. За сада је АЦА нетакнута и главни законодавни напори да се она укине и замени углавном су заустављени. То ће вероватно остати случај најмање наредних неколико година откако су демократе поново стекле контролу над Представничким домом на изборима 2020. године.
Трампова администрација је применила нове прописе који су здравствену заштиту која није у складу са АЦА учинили доступнијом. То укључује здравствене планове удружења за мала предузећа и предузетнике, као и краткорочне здравствене планове за појединце.
Здравствени планови удружења: Са проширеним приступом здравственим плановима удружења, које је Трампова администрација предложила почетком 2018. године и довршила у јуну 2018. године, мале групе и самозапослени појединци могу добити покриће према правилима великих група, која су много опуштенија од мале групе и појединачна тржишна правила у погледу усклађености са АЦА.
Што се тиче постојећих услова, планови великих група не морају да укључују покриће за све основне здравствене користи АЦА-е, а осигуравачи великих група могу премију заснивати на медицинској историји групе, што није дозвољено на индивидуалним тржиштима или тржиштима малих група. .
Краткорочни здравствени планови: Поред тога, нови прописи за краткорочне здравствене планове, који су финализирани у августу 2018. године и ступили су на снагу у октобру 2018. године, омогућавају осигураватељима да нуде „краткорочне“ планове са почетним роковима до 364 дана , и укупно трајање, укључујући обнављање, до три године.
Државе и даље могу наметнути строже прописе, а отприлике половина држава то чини (на овој мапи можете кликнути на државу да бисте видели како се у држави регулишу краткорочни здравствени планови). Али у државама које немају сопствене прописе, на краткорочне планове потенцијално се може гледати као на алтернативу главном здравственом осигурању - иако на алтернативу која нуди много мање робусно покриће, али по нижој цени.
Дефиниција до 364 дана већ је била коришћена на савезном нивоу пре 2017. године, али Обамина администрација је променила дефиницију тако да краткорочни планови не могу трајати дуже од три месеца (Обамино правило администратора је довршено 2016. године, али је ступио на снагу тек 2017. године). Али ново правило које дозвољава краткорочним плановима да трају до три године било је ново под Трамповом администрацијом.
Ово је важно јер су краткорочни планови увек били изузети од правила АЦА-е. Они могу и заснивају квалификованост на историји болести, и обично имају неограничена изузећа за било шта што је повезано са већ постојећим стањем.
Омогућавање људима да држе ове планове до три године (у државама у којима осигуравачи нуде ту могућност) значи да ће већи број људи имати покриће према плановима који не покривају раније постојеће услове.
Ти планови ће се очигледно допасти само здравим људима, остављајући болесније људе у фонду осигурања који је у складу са АЦА. То ће заузврат повећати премије на тржишту усклађеном са АЦА (ово је био јасно дефинисани фактор који је подстакао повећање стопе за појединачно тржиште здравственог осигурања за 2019. у целој земљи). Али планови усклађени са АЦА и даље ће покривати постојеће услове.
Чак и пре него што је Обамина администрација ограничила краткорочне планове на три месеца, неке државе их уопште нису дозволиле, а друге су их ограничиле на шест месеци (број држава са ограничењима на трајање краткорочних планова има повећана у 2018. години, неколико држава се погурало против нових савезних правила). Али без обзира на доступност, људи који купе краткорочно осигурање не сматрају се осигуранима у очима АЦА-е.
Краткорочно здравствено осигурање подлегало је индивидуалној казненој санкцији АЦА-е. Али та казна се више не примењује од 2019. године, јер је потенцијално укинута као део ГОП-овог порезног рачуна. Дакле, док су се неки људи можда клонили краткорочних планова пре 2017. године, јер су желели да избегну АЦА-ове појединачна мандатна казна, тај подстицај се више не примењује од 2019. године.
Да би било јасно, људи ће и даље моћи приступити појединачном покривању тржишта које укључује заштиту постојећег стања АЦА-е. Али када су законодавни покушаји да се укине АЦА били неуспешни, Трампова администрација је почела да ради на ублажавању правила регулаторним деловањем. А када се планови који не покривају већ постојеће услове и / или суштинске здравствене бенефиције широко доступни, на потрошачима је одговорност да у потпуности разумеју план који купују.
