Када осигуравачи одбију захтеве хитног одељења за нехитну помоћ

Ако сте управо одсекли прст у стоној тестери, прилично је јасно да би вам хитна помоћ требала бити следећа станица. Али нису све ванредне ситуације толико јасне.

Хитне службе су најскупља места за пружање медицинске помоћи, па тако у нехитним ситуацијама осигуравачи желе да њихови чланови користе друга места са нижим трошковима, укључујући центре за хитну негу или канцеларију пружаоца примарне здравствене заштите. Када пацијенти користе не-ЕР установе, то је јефтиније за осигураватеља, а то се претвара у ниже укупне трошкове здравствене заштите - и ниже премије осигурања - за све. Али у случају ситуације опасне по живот или удове, хитна помоћ ће вероватно бити једино место које је правилно опремљено за решавање одређених ситуација.

И загонетка је у томе што већина људи није обучена за хитну медицину, па ако сумњате у озбиљност медицинске ситуације, погрешка на страни опреза (тј. Одлазак на хитну помоћ) генерално се чини најразборитијим решењем.

Химна ствара контроверзу са новим ЕР правилима

Осигуравачи углавном плаћају та путовања у хитну помоћ. Али Антхем је изазвао контроверзу са новим правилима у шест држава (Џорџија, Индиана, Миссоури, Охио, Нев Хампсхире и Кентуцки) која трошак ЕР посета пребацују на пацијента ако преглед захтева утврди да ситуација није хитна после свега.

Пацијент којег је Вок профилисао отишао је на хитну у Кентуцкију са исцрпљујућим боловима у трбуху и грозницом. Мајка, бивша медицинска сестра, саветовала јој је да оде на хитну помоћ, јер су њени симптоми повезани са упалом слепог црева, што се сматра хитан случај. Али испоставило се да је уместо тога имала цисте на јајницима, нешто што је утврђено тек након пружања медицинске неге у ургентном одељењу.

Антхем јој је тада послао рачун за више од 12.000 долара, рекавши да је њен захтев одбијен јер је користила хитну помоћ за нехитну помоћ. Пацијентица се жалила, напомињући да није имала начина да зна да јој бол није хитан случај док јој лекари Хитне помоћи нису дијагностиковали. На крају, након своје друге жалбе (и након што је пацијент разговарао о њеној причи са Воком), Антхем је платила рачун.

ЕР рачуни често узрокују главобољу

Нова правила Химне створила су мноштво наслова, али изненађујући медицински рачуни изазвани путовањем у хитну помоћ нису новост.

Неке државе имају слична правила за уписане у Медицаид, са вишим износима плаћања за хитну употребу у хитним случајевима (иако су у складу са правилима Медицаид-а, плаћања су и даље номинална у поређењу са трошковима неге која се пружа у ЕР).

А људи који се нехотице нађу у ургентној служби која је изван мреже њиховог плана осигурања, могу завршити са значајним медицинским рачунима, упркос чињеници да АЦА захтева неадучене здравствене планове да покрију хитну помоћ ван мреже, као да је то мрежа.

Та потраживања су дуго била предмет испитивања, а осигуравачи су двоструко проверили да ли је збрињавање заправо било хитно пре него што су платили рачуне за ван мреже ван мреже. Па чак и ако осигуравач плати потраживање као да је у мрежи, ван мреже ЕР није дужан да прихвата уплату осигуравача као плаћање у целости, јер ЕР нема уговор са осигуравачем и може да уравнотежи наплатити пацијенту део рачуна који је преостао након што осигуравач плати. Да је то мрежна услуга, ЕР би морао да отпише део рачуна, под условима уговора са осигуравачем. Али не постоји такав захтев за објекте ван мреже уколико држава није усвојила своја правила.

Природа хитне помоћи отежава пацијентима да прескоче обруче осигурања који би иначе били прилично једноставни. У не хитним ситуацијама, људи рутински зову осигуравајуће компаније како би питали за претходно одобрење или се обратите лекару примарне здравствене заштите или медицинској сестри да бисте видели која се нега препоручује. Али у хитном случају - или ономе што се из перспективе пацијента чини хитним случајем - те ствари могу бити превидене.

И углавном би то требало да буде. Ако ваш супружник има мождани удар, не бисте требали да бринете да ли ћете позвати осигуравајуће друштво - требало би да позовете 911 или да што пре стигнете до хитне службе.

Али када потрошачи чују приче о осигуравачима који негирају рачуне за ЕР, јер је осигуравач касније ситуацију сматрао нехитном, то је разумљиво забрињавајуће. Пацијент у чланку Вок приметио је да ће након искуства са рачуном за ЕР и одбијањем захтева за химну убудуће „отићи у примарну здравствену заштиту и мораће [је] присилити у хитну помоћ да оде до хитне помоћи “.

Разумевање смерница пре него што буде хитно

Што више знате како функционише ваш план здравственог осигурања, то ћете бити боље припремљени за ситуације када на крају будете требали да користите своје покриће. Дакле, први корак је пажљиво читање и разумевање ваше политике. Људи су склони да га ставе у фиоку и забораве на њега док не буду морали да га користе, али у ванредним ситуацијама за то нема времена. Дакле, у време када се не суочавате са непосредном потребом за здравственом заштитом, седите уз своје смернице и уверите се да разумете:

• Одбитни трошкови и трошкови из вашег џепа на вашем плану, као и сви трошкови плаћања који се примењују на посете хитним службама (имајте на уму да ће неке политике одустати од плаћања ако на крају примите у болницу путем хитне службе, а наместо тога наплаћиваће се накнаде примените на своју франшизу - ово су ствари које ћете желети да разумете пре времена, зато назовите осигуравајућу компанију и постављајте питања ако нисте сигурни како ваш план функционише).
• Без обзира на то да ли ваш план покрива бригу ван мреже, и ако јесте, да ли постоје ограничења ваших трошкова за бригу ван мреже. Поред тога, ако у вашем подручју постоји више од једног ЕР, желећете да утврдите који су у мрежи вашег плана, а који нису, јер то није ствар због које бисте требали да бринете у ванредној ситуацији.
• Да ли ваш план има правило које би резултирало одбијањем захтева за не хитну употребу ЕР. Ако је то случај, упознајте се са дефиницијом вашег осигурања о ванредном и не хитном случају. Ако вам се смернице не чине јасним, назовите свог осигуравача да о томе разговара како бисте могли да разумете шта се од вас очекује у погледу врсте објекта који бисте требали користити у разним ситуацијама (Антхем је смернице изнео у писму које су послали члановима 2017. године, када су њихова нова правила ступила на снагу у неколико држава).
• Који су захтеви вашег осигуравача у погледу претходног одобрења за накнадне медицинске поступке који потичу из посете хитној помоћи.

Шта треба учинити ако добијете неочекивани рачун за хитне случајеве?

Ако након посете хитној служби добијете рачун већи од очекиваног, обратите се осигуравачу и уверите се да разумете све у вези са рачуном. Да ли је то рачун за стање ван хитне мреже ван мреже? Или је то одбијање штете јер је ваш осигуравач сматрао да ваша ситуација није хитна? Први је обично чешћи, али то је, на жалост, и ситуација када пацијент има мање могућности за регрес.

Ако сте рачун за салдо добили од ван мреже (тј. Осигуравач је платио део потраживања, али ЕР вам наплаћује остатак, а не отписује ниједну накнаду јер они немате уговор са осигураватељем), постоји неколико ствари које ћете желети да урадите:

• Проверите код одељења осигурања ваше државе да ли постоје закони или прописи о заштити потрошача у вашој држави који се баве обрачуном стања у ванредним ситуацијама. Не постоји федерална уредба која спречава наплату биланса од добављача изван мреже, али неке државе су решиле тај проблем.
• Ако ваша држава ништа не може да уради, обратите се директно хитној служби ван мреже и погледајте да ли ће преговарати с вама. Можда ће бити спремни да прихвате мањи износ као целокупно плаћање.

Ако сте добили обавештење да је ваш захтев одбијен јер је ваш осигуравач утврдио да ваша ситуација није хитна (и верујете да је заиста била ванредна ситуација или бар она у којој би разборита особа то размотрила хитан случај), имате више слободног простора у погледу жалбеног поступка:

• Ако се ваш план не додели, АЦА вам гарантује право на интерни поступак жалбе, а ако осигуравач и даље одбија ваш захтев, такође имате приступ спољном прегледу независне треће стране.
• Можете започети покретањем интерног поступка жалбе код свог осигуравача, а такође и контактирањем одељења осигурања ваше државе да бисте видели да ли имају нека упутства за вас.
• Пратите шта се дешава током жалбеног поступка, укључујући имена људи са којима разговарате и све комуникације које добијете од свог осигуравача. Такође ћете желети да болницу држите у току, јер ће можда требати да доставе додатне информације осигуравајућој компанији како би показали да ваша ситуација оправдава путовање у хитну помоћ.
• Ако интерне и екстерне жалбе не успеју, пожелећете да се позабавите ситуацијом у болници. Можда ће бити спремни смањити рачун или поставити план плаћања којим се може управљати.

Полемика око изненадних рачуна за ЕР

Вест о Антхем-овим новим смерницама за хитне случајеве у Џорџији, Индијани, Мисурију и Кентакију 2017. године, а затим у Охају и Њу Хемпширу 2018. године, наишла је на негодовање пацијената и заговорника потрошача. Амерички колеџ лекара за хитне случајеве одгурнуо је видео снимком створеним да истакне недостатке система који у основи задаје пацијентима разумевање шта јесте, а шта није хитно, када се неке ситуације једноставно не могу проценити без спровођења тестова.

А анализа компаније ЈАМА Нетворк указала је на то да би, ако би политику комерцијалних осигуравача усвојиле Антхем-ову политику, потраживања могла бити одбијена за једну од шест посета хитне помоћи.

Антхем је рекао да се њихов приступ заснива на језику који је већ био у њиховим уговорима и да се стандард „разборитог лаика“ увек користио, али се сада примењује (тј. Ако би „разборити лаик“ то сматрао хитним случајем, онда је то хитан случај). Али јасно је да је ово контроверзан потез. Пацијенти, пружаоци медицинских услуга и заговорници потрошача брину да би се пракса могла проширити на више осигуравача, остављајући пацијентима неодлучност (у врло непримереном тренутку) око тога да ли треба потражити помоћ у хитној служби, што би резултирало потенцијално лошим здравственим исходима. Али Химна, а можда и друге осигуравајуће компаније, усредсређене су на обуздавање трошкова здравствене заштите - задатак за који се готово сви слажу да је неопходан, али мало ко се слаже око тога како га извршити.

И премда одбијања потраживања за ретроактивно утврђену не хитну употребу ЕР генеришу забуну и забринутост, питање изненадних медицинских рачуна након посете хитној помоћи представља стални проблем који далеко претходи новој Антхемовој политици. Поједине државе раде на решавању овог проблема у неким случајевима, али то и даље представља проблем у многим деловима земље.

Иако се решења чине очигледним када се на њих гледа из перспективе заговорника пацијента или потрошача, изазов је укључити све заинтересоване стране. За сада потрошачи морају да разумеју колико могу о томе како функционише њихова покривеност и која су њихова жалбена права ако се након посете хитној помоћи нађу са неочекиваним рачуном.