Помоћна терапија за меланом

Адјувантна терапија меланома односи се на употребу третмана након операције како би се смањио ризик од поновног појаве рака (или барем одложио) и, надам се, побољшало преживљавање. Обично се препоручује за меланом високог ризика, укључујући туморе који су у стадијуму ИИИБ и стадијуму ИИИЦ, али се могу користити и у другим условима.

Од средине 1990-их до 2015. године, једина опција био је интерферон, који је имао само благе користи за преживљавање. Од 2015. прво су процењени Иервои, а затим Опдиво и Кеитруда и утврђено је да значајно побољшавају преживљавање без рецидива. За људе који имају туморе са БРАФ мутацијама, комбинација Тафлинара и Мекиниста такође може смањити ризик од поновног појаве.

Упркос потенцијалу да смањи ризик од рецидива и побољша преживљење, адјувантну терапију меланома високог ризика, многи људи који испуњавају услове за лечење нису упознати са овом опцијом. Сазнајте више о томе када се препоручује помоћна терапија, предностима и недостацима различитих третмана и шта треба узети у обзир приликом доношења одлуке.

СДИ Продуцтионс / Гетти Имагес

Разумевање помоћне терапије

Када се меланом открије пре него што се проширио на удаљене делове тела (пре него што достигне стадијум 4), операција пружа шансу за излечење. Нажалост, неки меланоми имају тенденцију да се понове (врате) чак и након успешне операције. Када се то догоди, сматра се да су неке ћелије карцинома остале након операције, али премало да би се могле открити помоћу сликовних тестова које тренутно имамо на располагању.

Хемотерапија коју људи са раком дојке понекад примају после операције дојке облик је помоћне терапије коју многи људи познају.

Као и код помоћне терапије за меланом, и лечење је дизајнирано да смањи ризик од рецидива након примарног лечења (хируршке интервенције).

Иако је одавно познато да се меланом може поновити, за разлику од рака дојке, ефикасне и релативно добро подношљиве терапије за смањење рецидива су много новији напредак.

Када се препоручује?

Да ли се препоручује помоћна терапија или не, зависи од стадијума као и других карактеристика тумора.

Дефинисање меланома високог ризика

Меланоми високог ризика (они који имају значајан ризик од повратка) укључују оне који:

• имају виши стадијум тумора, посебно стадијум ИИИБ и стадијум ИИИЦ
• су улцерирани
• су дебљине више од 4 милиметра
• проширили су се на лимфне чворове

Додатна терапија и позорница

Да ли се препоручује помоћна терапија или не, разликује се у зависности од стадијума болести, али важно је напоменути да унутар сваке фазе може бити много различитих врста меланома јер нису два тумора (чак и тумори у истој фази) идентични. Из тог разлога, лекар може препоручити адјувантну терапију за меланом у ранијем стадијуму који се тиче или уместо тога, препоручити претходну адјувантну терапију са тумором више фазе.

Рани стадијум (стадијум И и ИИА)

Код тумора у врло раном стадијуму, попут оних у стадијуму И и стадијуму ИИА, операција је обично лековита и не би се препоручила помоћна терапија (токсичност адјувантне терапије у великој мери би надмашила потенцијалну корист).

Локално напредни: фаза ИИИБ, ИИИЦ и неки ИИИА меланоми

Супротно томе, људи који имају стадијум ИИИБ или стадијум ИИИЦ (на основу верзије 7 упутстава за инсценацију) имају врло висок ризик од поновног појаве. Упркос уклањању (потпуна ресекција) карцинома, само 32% људи са стадијумом ИИИБ и 11% људи са стадијумом ИИИЦ преживело је пет година након операције без рецидива. У овом случају, адјувантно лечење ради смањења рецидива вероватно значајно побољшава преживљавање, а користи од адјувантне терапије обично би биле веће од ризика.

Адјувантна терапија (са Опдивом) такође је одобрена за људе са меланомом ИИИА стадијума који имају најмање једну микрометастазу на лимфним чворовима.

„Граничне фазе:“ Фаза ИИБ, ИИЦ и неке ИИИА

Између ове две фазе постоји група у којој још увек није сигурно да ли је помоћна терапија корисна или не, попут тумора који су у стадијуму ИИБ, стадијуму ИИЦ или у неким стадијумима ИИИА. Код ових тумора постоји повећани ризик од рецидива, али ризик је често мањи од 20%. Није доказано да лечење интерфероном утиче на преживљавање, али имунотерапија или циљана терапија могу, а у току су и клиничка испитивања која процењују могућу корист.

Људи који имају туморе који спадају у ову категорију можда ће желети да разговарају са својим лекарима о могућности учествовања у неком од ових испитивања.

Остали фактори који могу утицати на лечење

Поред стадијума, други фактори који се примећују приликом разматрања помоћне терапије укључују старост, присуство других медицинских стања (истовремени морбидитети), способност особе да толерише лечење и склоност пацијента у односу на лечење.

Лечење

1996. године, први адјувантни третман, интерферон алфа2б одобрен је за меланом. Као велика доза (али не као мала доза), интерферон је имао одређену корист у смањењу ризика од поновног појаве, али само минималне ефекте на целокупно преживљавање.

Ефикасност помоћне терапије скочила је почетком 2015. године одобрењем првог лека за имунотерапију. Сада постоје три различита лека за имунотерапију, као и циљана терапија (комбиновани БРАФ инхибитор и МЕК инхибитор), који су одобрени као опција, а интерферон се сада ретко користи у овом окружењу, бар у почетку. Поред тога, у клиничким испитивањима се процењују и друге опције.

Иако је употреба имунотерапије и циљане терапије за помоћно лечење меланома у раној фази релативно нова, ови лекови су претходно одобрени за лечење метастатског меланома (стадијум ИВ), па су лекари који користе ове лекове врло добро упознати са њиховим нежељеним ефектима и ризицима.

Лекови за имунотерапију

Постоји неколико различитих врста имунотерапије, а то су лекови који делују користећи имуни систем или принципе имунолошког система у борби против рака. Интерферон је цитокин (модулатор имунолошког система) који делује наглашавајући способност имуних ћелија да се боре против рака и био је ослонац помоћне терапије од његовог одобрења 1996. године до одобрења првог инхибитора контролне тачке 2015. године.

Сада постоје три инхибитора контролних тачака који се могу користити као помоћна терапија. Ови лекови делују тако што у суштини "скидају маску" са ћелија рака да би их имуни систем могао препознати и напасти. Сада постоје три инхибитора контролних тачака који се могу користити као помоћна терапија, и иако може ометати употребу „новог“ лека, ови лекови су се раније користили са метастатским меланомом (стадијум ИВ), као и са другим врстама карцинома.

Иервои (Ипилимумаб)

Иервои (ипилимумаб) је први инхибитор контролне тачке одобрен као помоћна терапија меланома у 2015. години и показало се да значајно продужава преживљавање без рецидива у поређењу са плацебом. За помоћну терапију, сада се обично замењује Опдивом или Кеитрудом, али се и даље може користити за меланом који напредује док се лечи овим лековима.

Опдиво (Ниволумаб)

Студија из 2017. објављена уТхе Нев Енгланд Јоурнал оф Медицинеупоредио је употребу Опдива (ниволумаб) са Иервои-ом за помоћну терапију.

Утврђено је да је Опдиво резултирао знатно дужим преживљавањем без рецидива него Иервои са нижом учесталошћу нежељених ефеката. Из тог разлога, Опдиво је постао преферирани инхибитор контролне тачке који се користи за помоћну терапију.

У наставку, чини се да је Опдиво такође имао трајну корист у односу на Иервои, и та корист је била присутна без обзира на стадијум меланома, тестове биомаркера који предвиђају одговор на инхибиторе контролне тачке (израз ПД-Л1) и да ли БРАФ мутација је била присутна.

Кеитруда (Пембролизумаб)

Кеитруда (пембролизумаб) је сада такође опција за помоћну терапију. Студија из 2018Тхе Нев Енгланд Јоурнал оф Медицинесагледао користи и нежељене ефекте Кеитруде у поређењу са плацебом за меланом ИИИ стадијума након операције. Слично Опдиву, Кеитруда је довео до знатно дужег преживљавања без рецидива без нових токсичних ефеката.

Циљна терапија

Алтернатива имунотерапији је доступна за отприлике 50% људи са кожним (кожним) меланомом који садржи БРАФ мутацију. Циљане терапије делују циљајући одређене путеве у расту ћелија карцинома, а захваљујући овом „прецизном“ лечењу (прецизни лек), лекови често имају знатно мање нежељених ефеката од лекова за хемотерапију.

Тренутно одобрени третман је комбинација БРАФ инхибитора Тафлинар (дабрафениб) и МЕК инхибитора Мекинист (траметиниб). Неки истраживачи тврде да су ефекти циљане терапије можда пролазнији од имунотерапије, иако је студија из 2018.Часопис за клиничку онкологијује нашао проширену корист за овај режим.

За разлику од континуиране употребе циљане терапије са метастатским меланомом (циљане терапије контролишу, али не лече болест), лечење се наставља само годину дана када се користи као помоћно лечење. (О могућим предностима и недостацима ових различитих третмана говори се у наставку.)

Клиничка испитивања

Будући да лечење меланома брзо напредује и пошто је сваки одобрени третман једном проучаван у клиничком испитивању, препоручује се да се клиничка испитивања размотре код људи са већином стадија меланома. Поред студија које се баве комбинацијама лекова за имунотерапију, нижим дозама лекова за имунотерапију и још много тога, такође се процењују нове терапије попут помоћних вакцина. Поред тога, употреба ових третманапре него што се операција (неоадјувантна терапија) посматра као потенцијална опција.

Последице

Као и код било ког другог лека, третмани који се користе као помоћна терапија могу имати нежељене ефекте и интеракције.

Лекови за имунотерапију

Нежељени ефекти инхибитора контролних тачака могу се разликовати у зависности од лека и, као што је горе поменуто, имају већу тежину код Иервоиа него код Опдива или Кеитруде.

Најчешћи нежељени ефекти укључују осип, дијареју, кашаљ, мучнину и умор, мада се понекад могу јавити озбиљне реакције.

Ендокрини поремећаји попут хипотироидизма су такође чести. Чини се да ови лекови не делују добро код неких људи који се такође лече стероидима или неким антибиотиком. Људи који имају историју аутоимуних поремећаја, људи који су примаоци трансплантације или они који имају лош учинак можда нису добри кандидати за ове лекове.

Циљна терапија

Уобичајени нежељени ефекти комбинације Тафлинара и Мекиниста укључују грозницу, осип, главобољу, дијареју и болове у зглобовима. Понекад се јављају озбиљније нежељене реакције, које могу укључивати крварење или перфорацију црева или друге проблеме са крварењем, крвне угрушке, срчану инсуфицијенцију и проблеме са очима.

Одлучивање о лечењу

Постоје две одлуке које ће људи морати да донесу заједно са својим лекарима: да ли ће примати помоћну терапију или не и који лек ће користити ако је одговор да.

Одабир третмана наспрам одсуства

Људима је важно да раде са својим лекаром како би добро разумели и користи и ризике повезане са лечењем. Помоћна терапија може смањити ризик од рецидива, али такође повећава нежељене ефекте. Иако се опште смернице посматрају у фази, ови фактори се разликују у зависности од појединих људи и појединачних тумора.

Такође је важно узети у обзир личне преференције, с тим што су неки људи спремни да толеришу било какве нежељене ефекте како би побољшали преживљавање, а други преферирају бољи квалитет живота чак и ако је ризик од поновног појаве већи.

Избор најбоље опције лечења

Тренутно постоје контроверзе око идеалног помоћног третмана за људе који имају БРАФ мутацију (БРАФ В600Е или БРАФ В600К). Тренутно имамо само одвојене студије које показују ефикасност имунотерапије и циљане терапије, али нема студија које упоређују две опције у погледу ефикасности или нежељених ефеката. Појединачне студије је тешко упоредити, јер су неке студије укључивале људе са меланомом ИИИА стадијума, а друге нису.

Будући да имунотерапија има трајнији одговор од циљане терапије у меланому ИВ стадијума (имунотерапија може резултирати континуираном контролом тумора чак и након што је заустављена, али циљаном терапијом тумор се контролише све док се лечење наставља) неки лекари преферирају имунотерапију за пацијенте са или без БРАФ мутације. Други тврде да циљана терапија може деловати другачије као помоћно лечење, а нека истраживања сугеришу да је то случај.

Стопа понављања

Гледајући на одговор из другог угла, неки лекари узимају у обзир природну историју болести и чињеницу да се многи од ових карцинома понављају чак и уз помоћну терапију. У овом сценарију неки тврде да се циљана терапија користи као помоћно лечење (с обзиром да може бити лековита као помоћно лечење, али није као лечење метастатског меланома).

Како се узимају лекови

Начин употребе лекова понекад је важан за људе при одабиру опције. Тафлинар и Мекинист се узимају орално сваког дана, док се лекови за имунотерапију дају интравенозно (и захтевају путовање до центра за инфузију) сваке две недеље до четири недеље.

Последице

Неки људи могу толерисати профил нежељених ефеката једног третмана у односу на други или су више забринути због краткорочних или дугорочних нежељених ефеката. Опдиво (ниволумаб) обично узрокује мање токсичности од тафлинара и мекиниста, али је вероватније да Опдиво изазива трајну токсичност. Генерално, око 10% људи који користе имунотерапију или циљану терапију заустављају лек због нежељених ефеката.

Постоје и разлике у трошковима (и осигурање) које могу играти улогу у одлуци.

Реч од врло доброг

Медицина се мења врло брзо, и иако је охрабрујуће што сада постоји много више могућности за лечење меланома, такође треба донети више одлука у вези са лечењем. Важно је бити сопствени заступник у својој нези и постављати питања. Добијање другог мишљења никада није било важније, а многи људи се одлучују за посете лекарима који су се специјализовали за меланом у једном од већих центара за рак, одређених од стране Националног института за рак.