Како се дијагностикује лимфом

Дијагностиковање лимфома често може бити изазов. Не укључује само операцију ради провере рака у лимфним чворовима, већ захтева и додатне тестове како би се утврдило коју врсту и стадијум рака имате.

Пут до коначне дијагнозе може укључивати разне специјалисте, укључујући хируршког онколога, хематолога-онколога (специјалисте за рак крви) и хематопатолога (специјалисте за дијагнозу крвних болести).

Самоконтроле

Лимфом је облик рака који започиње у врсти белих крвних зрнаца која се назива лимфоцит. Болест погађа лимфни систем, а затворени систем чине лимфни судови, лимфни чворови, лимфна течност, као и слезина, крајници, аденоиди, тимусна жлезда и коштана срж. Када имате лимфом, лимфоцити ће се променити (мутирати) и измаћи контроли.

Већина људи са лимфомом ће видети свог лекара због једног или више отечених лимфних чворова који неће нестати. Стање, познато као лимфаденопатија, могу бити праћени и другим симптомима попут грознице, умора, ноћног знојења и губитка тежине.

Физички преглед

Будући да симптоме лимфома може изазвати било који број болести, дијагноза ће обично започети прегледом ваше историје болести заједно са физичким прегледом.

Анамнеза може открити одређене факторе ризика који повећавају вероватноћу лимфома, укључујући узнапредовалу ХИВ инфекцију, претходну хемотерапију или терапију зрачењем или породичну историју болести. Физички преглед фокусираће се на лимфне чворове као и на делове лимфног система који се могу физички осетити (опипати).

За разлику од других врста хроничне лимфаденопатије, отечени лимфни чворови у лимфому обично ће бити безболни. Палпацијом, чворови ће такође изгледати чврсти, гумени и покретни у околним ткивима.

Повећана слезина или јетра такође могу сугерисати на лимфом. Одређене врсте лимфома, познате као кожни лимфом, манифестоваће се сувим, обојеним мрљама коже или црвенкастим чворовима или туморима.

Лабораторије и тестови

Ваш лекар ће извршити тестове или да би подржао дијагнозу или искључио друге узроке. То укључује такве стандардне тестове крви као:

• Комплетна крвна слика (ЦБЦ) за тражење повећања или смањења црвених или белих крвних зрнаца карактеристичних за лимфом
• Бета-2 микроглобулин (Б2М), протеин који се одбацује ћелијама и повећава концентрацију са развојем карцинома крви
• Лактат дехидрогеназа (ЛДХ), ензим који је често повишен у лимфому
• Стопа седиментације еритроцита (ЕСР), генерализовани маркер упале који сугерише на инфекцију или малигнитет
• Тестови функције јетре (ЛФТ) ради провере упале јетре и абнормалности у ензимима јетре
• Тест за вирус хумане имунодефицијенције (ХИВ), с обзиром на то да ХИВ повећава ризик од одређених лимфома, а ХИВ терапија побољшава исходе код људи са лимфомом повезаним са АИДС-ом
• Тестови на хепатитис Б и хепатитис Ц, јер је познато да обе врсте вирусног хепатитиса повећавају ризик од лимфома

Имагинг

Ако се сумња на лимфом, али нема знакова лимфаденопатије у пазуху, препонама или врату, лекар може да нареди ЦТ скенирања грудног коша како би се пронашли отечени лимфни чворови у грудима или ултразвук абдомена или магнетна резонанца (МРИ) да потраже отечене лимфне чворове у абдомену.

Ни крвни ни сликовни тестови не могу дијагностиковати лимфом. Међутим, они могу пружити довољно доказа да вас пређу у следећу фазу дијагнозе: ексцизијску биопсију.

Ексцизијска биопсија

Биопсија лимфних чворова је златни стандард за дијагнозу лимфома. Не само да пружа коначни доказ малигнитета, већ такође започиње процес класификације и постављања болести у случају проналаска ћелија карцинома.

Биопсија ће циљати лимфне чворове који делују као филтри у лимфном систему. Ако су присутни канцерогени лимфоцити, они ће се акумулирати у лимфним чворовима и проузроковати ћелијске промене које се могу открити под микроскопом.

Постоје две врсте биопсија које се обично користе за дијагнозу лимфома, а обе се могу обављати амбулантно:

• Ексцизијска биопсија лимфних чворова, у којој се уклања читав лимфни чвор
• Инцизиона биопсија лимфних чворова, у којој се уклања део лимфног чвора или тумора лимфних чворова

Операција се изводи под локалном анестезијом у болничкој операционој сали или амбулантном хируршком центру. Извођење обично траје око 30 до 45 минута.

Студије снимања - као што су рендген, ултразвук, магнетна резонанца и рачунарска томографија (ЦТ) - могу се користити за усмеравање хирурга у прави положај. Скенирања позитронске емисионе томографије у стварном времену (ПЕТ), посматрана на дигиталном монитору, посебно су корисна приликом извођења биопсија чворова на грудном кошу.

Генерално је пожељна ексцизијска биопсија, јер је архитектура лимфних чворова једнако важна за класификацију болести као и присуство ћелија карцинома. Такође се избегава потреба за другом биопсијом у случају откривања лимфома.

Иглене биопсије, попут аспирације танке игле (ФНА) или биопсије језгрене игле, ређе се користе јер често не успеју да добију довољно ткива за постављање тачне дијагнозе.

Једном добијено, биопсирано ткиво прегледаће патолог који ће помоћу посебних мрља и поступака потврдити или искључити лимфом као узрок. Ако се дијагностикује лимфом, користиће се додатни тестови за класификацију и стадијум болести.

Класификација

Класификација лимфома је ретко једноставан процес, јер постоји толико много врста и подтипова лимфома, сваки са различитим исходима и протоколима лечења. Процес укључује низ тестова који разликују различите врсте лимфома на основу њихових физичких и генетских карактеристика, као и локације.

Међу тестовима који се обично користе за класификацију лимфома:

• Хистопатологија укључује микроскопско испитивање ткива како би се пронашле специфичне, препознатљиве абнормалности.
• Имунофенотипизација укључује откривање протеина (званих антигени) на површини лимфоцита, чије варијације служе као јединствени идентификатори за сваку врсту лимфома.
• Цитогенетика се користи за утврђивање положаја хромозома у ћелијама карцинома. Транслокација (абнормални распоред) хромозома може помоћи у идентификовању врсте лимфома који је у питању.
• Молекуларна анализа је генетски тест који може идентификовати врсту лимфоцита укључених у лимфом. На тај начин се предвиђа тежина болести.

Заједно, ове карактеристике могу тачно класификовати лимфом тако да се пружи одговарајући третман.

Ходгкин против не-Ходгкиновог лимфома

Први корак у класификацији укључује разликовање две главне категорије лимфома, и то:

• Ходгкинов лимфом (ХЛ), врста код које рак потиче из лимфоцита
• Не-Ходгкинов лимфом (НХЛ), група карцинома крви која укључује све осим Ходгкиновог лимфома

Ходгкинов лимфом разликује се од не-Ходгкиновог лимфома присуством Реед-Стернбергових ћелија, врсте деформисаних лимфоцита са два језгра уместо једним.

Недостатак Реед-Стернбергових ћелија генерално искључује ХЛ као узрок.

Б-ћелије против Т-ћелијског лимфома

Ако се дијагностикује НХЛ, хематопатолози ће желети да утврде врсту лимфоцита која је укључена у болест. То може укључивати Б-ћелије изведене из коштане сржи (чија је улога да циљају микроорганизме који узрокују болести) и Т-ћелије изведене из тимусне жлезде (која директно убија микроорганизам).

Молекуларна анализа може направити разлику идентификовањем специфичних мутација гена имуноглобулина (Иг) у крвним ћелијама. Мутације које потичу из Б-ћелија називају се Б-ћелијски лимфоми, док су оне пореклом из Т-ћелија познате као Т-ћелијски лимфоми.

Разлике су важне из неколико разлога:

• Озбиљност болести: Лимфоми Б-ћелија могу се кретати од индолентних (споро растућих) до агресивних. Т-ћелијски лимфоми имају тенденцију агресивнијег облика и захтевају одређену врсту лечења.
• Лечење: Индолентни лимфоми су углавном неизлечиви, али се често могу држати у ремисији деценијама. Насупрот томе, агресивни лимфоми захтевају агресивно лечење, али у многим случајевима имају добре шансе за излечење.

И Б-ћелијски и Т-ћелијски лимфоми могу се јавити код не-Ходгкиновог лимфома. Ходгкин лимфом укључује само Б-ћелије.

Области укључивања

Погођени органи и ткива могу даље помоћи у класификацији лимфома. На пример, лимфом у слузници желуца је вероватније лимфом повезан са слузокожом лимфоидног ткива (МАЛТ), док су лезије коже много вероватније да се јављају код НХЛ-а него од ХЛ-а (барем у раним фазама).

На основу подручја захваћености, типа мутације и других фактора диференцијације, лимфом ће бити класификован као један од 33 типа или подтипа у оквиру Ревидиране европске класификације америчких лимфома (РЕАЛ) или један од преко 70 типова и подтипова под проширена класификација лимфоидних новотворина Светске здравствене организације (ВХО).

Инсценација

Након почетне дијагнозе и класификације, извршиће се постављање лимфома како би се утврдио одговарајући ток лечења као и вероватни исход (назван прогнозом).

Поступак се заснива на бројним факторима, укључујући број захваћених лимфних чворова, њихово место изнад или испод дијафрагме и то да ли су укључени органи изван лимфног система.

Критеријуми за постављање Ходгкиновог и не-Ходгкиновог лимфома су исти, при чему је познато да лимфоми "ниског степена" полако расту (али су углавном неизлечиви), док се лимфоми "високог степена" брзо шире (али боље реагују на лечење).

Према Лугано класификационом систему лимфома ревидираном 2015. године, фазе лимфома су подељене на следећи начин:

• Фаза 1: Рак је ограничен на један регион лимфних чворова или један орган лимфног система.
• Фаза 2: Рак је ограничен на два или више региона лимфних чворова на истој страни дијафрагме или на једном лимфном органу, поред оближњих лимфних чворова.
• Фаза 3: Канцерозни лимфни чворови налазе се изнад и испод дијафрагме.
• Фаза 4: Рак се проширио на друге органе изван лимфног система, као што су јетра, плућа или коштана срж.

Лимфоми стадијума 3 и 4 су и даље веома лечљиви и често излечиви у зависности од њихове врсте и локације.

Диференцијална дијагноза

Будући да су знаци и симптоми лимфома суптилни у раним фазама, лако се могу заменити са другим болестима. Чак и код екстранодалног лимфома у поодмаклој фази (лимфом који се јавља изван лимфног система), симптоми могу драматично да варирају у зависности од тога који орган је погођен. Често ће се болест дијагностиковати само када је захваћено више екстранодалних места.

Када дијагностикује лимфом, ваш лекар ће желети да искључи било који други могући узрок, посебно ако резултати ваше биопсије нису коначни. То може укључивати:

• Инфекције бактеријама попут сифилиса и туберкулозе
• Вирусне инфекције попут ХИВ-а, цитомегаловируса, хепатитиса Б, хепатитиса Ц и Епстеин-Барр вируса (инфективна мононуклеоза)
• Паразитске инфекције попут токсоплазмозе и лишманије
• Аутоимуни поремећаји попут лупуса и Сјогреновог синдрома
• Карциноми бубрежних карцинома (рак бубрега), сквамозно-ћелијски карцином плућа, меланом (рак коже) и хепатоцелуларни карцином (рак јетре)
• Грануломатозни поремећаји попут саркоидозе и лимфоматоидне грануломатозе
• Ретки поремећаји попут Цастлеманове болести (џиновска хиперплазија лимфних чворова)

Реч од врло доброг

Лимфом може бити тешко дијагностиковати болест, посебно у раним фазама. Симптоми се често пропуштају или погрешно дијагностицирају са неколико назнака на које се може поуздати.

На крају, ако имате непрестано отечене лимфне чворове или било који други системски симптом који не успе да се реши упркос лечењу, што пре посетите лекара. Чак и ако лимфом није узрок, трајни симптоми било које врсте захтевају темељну истрагу.

Ово је нарочито тачно ако имате факторе ризика за лимфом, укључујући угрожени имунолошки систем, претходно излагање зрачењу или хемотерапији, дуготрајно излагање индустријским хемикалијама и рођаке првог степена (родитељ, брат или сестра) са лимфомом.