Шта је терапија кораком на рецепт?

Да ли вам је икада преписан лек само да бисте сазнали да ваша осигуравајућа кућа жели да прво испробате јефтинији лек да бисте видели да ли делује? То је познато као степенаста терапија и један је од начина на који осигуравајуће компаније смањују трошкове. Идеја је осигурати да пацијенти користе најјефтиније - али и даље ефикасне - доступне лекове, уместо да иду директно на скупе лекове. Корачна терапија се понекад назива протоколом „прво не успеј“, јер јефтинији лекови не смеју да лече стање пацијента пре него што осигуравач плати скупљу терапију лековима.

Иако се степенаста терапија најчешће односи на специјалне лекове, анализа здравствених послова спроведена 2018. године утврдила је значајне разлике у односу на план у погледу учесталости примене степенасте терапије за одређивање покривености. Када је потребна степенаста терапија, правила се разликују у услови колико корака је потребно (понекад се од пацијента тражи да „прво не успе“ само једним јефтинијим леком, док друге одлуке о покривању захтевају да пацијент „прво не успе“ са низом више лекова).

Корачна терапија се може користити само када постоје реалне јефтиније алтернативе лековима који су пацијенту прописани, а највероватније ће се користити када постоји више доступних алтернатива.

Степ терапија и опиоиди

Терапија степеницама има смисла из перспективе контроле трошкова. Терапија степеницама такође може бити важно средство за борбу против кризе зависности од опиоида захтевајући од лекара да преписују неопиоидне алтернативе пре него што пређу на опиоиде као крајње средство. Али истраживачи из школе јавног здравља Јохнс Хопкинс Блоомберг анализирали су широк спектар планова здравственог осигурања у 2017. години (укључујући Медицаид, Медицаре и комерцијалне планове) и открили да је врло мало њих користило степенасту терапију за опиоиде.

То је можда зато што се степенаста терапија традиционално користи за смањивање трошкова на рецепт, па су је осигуравачи највероватније користили када се преписују лекови са врло високим трошковима. Међутим, до 2018. године амерички планови здравственог осигурања (АХИП) препоручују степенасту терапију као средство за спречавање зависности од опиоида.

Државне акције

Корачна терапија је контроверзан приступ и најмање 18 држава је предузело мере како би ограничило захтеве за степенасту терапију или применило поступак изузетака који лекари могу да користе.

Лекари и пацијенти се жале да је степенаста терапија на крају бирократска препрека која долази између пацијента и неге за коју њихов лекар сматра да је најприкладнија.

У неким случајевима, пацијенти се суочавају са значајним кашњењима у добијању лекова који ће добро функционисати, једноставно зато што морају прво „пропасти“ са јефтинијим лековима како би испунили смернице корачне терапије своје осигуравајуће компаније, а може проћи и месецима да се сазна да нижи ниво -опције трошкова нису функционисале. Процес рада кроз режим степенасте терапије такође додаје административну сложеност раду лекара.

Ограничавање корачне терапије

Ниједна држава уопште није забранила степенасту терапију, што одражава консензус да степенаста терапија у неким случајевима има корисну сврху. Већина државних закона који су примењени у вези са степенастом терапијом створени су или да ограниче трајање процеса степенасте терапије и / или да омогуће лекарима да захтевају изузетак - уз убрзани поступак ревизије - на правила степенишне терапије осигуравача ако лекар сматра да је у најбољем интересу пацијента да одмах добије приступ одређеном леку.

За пацијенте са хроничним, компликованим болестима, избегавање дуготрајног корачног процеса терапије може бити важно за одржавање квалитета живота и спречавање напредовања болести.

Иако су многе државе предузеле мере (или размишљају да предузму мере) како би ограничиле степенасту терапију, државни закони важе само за планове које регулише држава, а то не укључује планове самоосигурања. Готово сви врло велики послодавци се самоосигуравају, а према анализи Фондације породице Каисер, 61 посто свих обухваћених радника широм земље од 2018. године било је у плановима самоосигурања.

Планови самоосигуравања регулисани су савезним законом (ЕРИСА, Законом о осигурању дохотка запослених из 1974), а не државним законом, па се државна правила у вези са степенастом терапијом не односе на планове који покривају више од половине свих Американаца који имају послодавце. спонзорисано здравствено осигурање.

ЕРИСА укључује одредбу која захтева да здравствени планови омогућавају члановима да уложе жалбе на одбијање захтева и одбијање одобрења, а Закон о приступачној нези захтева да сви ненастављени здравствени планови (укључујући планове самоосигурања) члановима омогуће приступ и унутрашњем и спољном прегледу. обрађује када је одбијен захтев или захтев за ауторизацију. Међутим, савезни закон о изменама и допунама ЕРИСА са посебним поступком изузећа за правила степенасте терапије није усвојен.

Медицаре

Планови лекова на рецепт за Медицаре део Д. могу наметати захтеве за степенасту терапију својим покривеним лековима. 2018. године савезна влада је најавила да ће од 2019. године плановима Медицаре Адвантаге бити дозвољено да користе степенасту терапију за лекове обухваћене делом Медицаре Б.

Већина лекова прописаних корисницима Медицаре обухваћена је Делом Д, међутим, укључујући Део Д који је обухваћен већином планова Медицаре Адвантаге.С друге стране, лекови који се дају у лекарској ординацији, попут ињекција и инфузија, обухваћени су делом Медицаре Б.

Део Б Покривеност

Уводећи додатак за степеничку терапију Медицаре Адвантаге за лекове покривене делом Медицаре, ЦМС је појаснио да ће плановима Адвантаге бити дозвољено примењивање правила степенасте терапије за нове рецепте - уписници који већ примају лекове покривени делом Б неће бити подвргнути ретроактивном кораку терапију (тј. не би морали престати узимати лек и прећи на јефтинију верзију).

С обзиром на његову контроверзну природу, појава степенасте терапије за лекове обухваћене Делом Б према плановима Медицаре Адвантаге наишла је на различите реакције.

Здравствени планови углавном су били прихватљиви за ту идеју, док су се заговорници пацијената бринули да ће то подићи нове баријере између најболеснијих пацијената Медицаре-а и лекова који су им потребни.

Циљ насупрот стварности корачне терапије

Примарна сврха степенасте терапије је обарање укупних цена на рецепт осигуравајући да пацијенти користе најисплативији третман за своје стање. Ово је свакако хвалевриједан циљ.

Ако ће генерички лек деловати једнако добро као и скупи лек који се ставља у промет лекару (или се директно продаје пацијенту као код ТВ оглашавања), наша укупна потрошња на здравствену заштиту боља је ако терапија степенастим поступком резултира пацијентовим узимањем уместо тога јефтинији лек.

Као и код већине ствари у здравству, није увек тако једноставно. Пацијенти са озбиљним, хроничним стањима могу се наћи уплетени у мрежу компликоване бирократије, надајући се да ће њихов лекар имати времена да им помогне у разрешавању детаља и надајући се да ће на крају пристати на лек који ће за њих радити - што можда је лек који је њихов лекар уопште желео да препише. Назвати ово фрустрирајућим искуством било би потцењивање.

Следећи кораци

Законодавци на државном и савезном нивоу раде на покушају да провуку ову иглу, надајући се постизању решења које подстиче пацијенте и лекаре да користе најисплативије лекове (и најмање штетне, у светлу епидемије опиоида). Истовремено, они такође покушавају да избегну ситуације у којима пацијенти морају да чекају недељама или месецима да би добили лекове за које верују да ће им лекари највероватније помоћи.