Шта је прецизна медицина у раку?

За разлику од универзалног приступа лечењу карцинома, прецизна медицина је приступ који разматра специфичне информације о тумору особе ради дијагнозе и лечења болести. Историјски гледано, третмани за рак варирали су у зависности пре свега од врсте ћелије карцинома виђене под микроскопом.

Са даљим разумевањем хуманог генома и имунологије, развијене су многе нове терапије које су дизајниране да циљају специфичне молекуларне промене и путеве у расту карцинома или начине на које су карциноми научили да избегавају имуни систем. Генско профилисање и секвенцирање следеће генерације могу помоћи лекарима да пронађу подскупине људи са овим врстама карцинома који могу да одговоре на терапије које директно циљају ове промене.

Сада се верује да се између 40 и 50 процената карцинома може лечити прецизним лековима.

Следе детаљи о томе како делује прецизна медицина, испитивање које је потребно, као и неки примери лекова који се на овај начин користе за рак.

Дефиниција

У прошлости су карциноми били подељени првенствено према типу ћелија, са можда две или три примарне врсте карцинома које су настале у одређеном органу као што су плућа. Сада знамо да је сваки рак јединствен. Да је 200 људи у соби имало рак плућа, имало би 200 јединствених врста карцинома са молекуларног становишта. За разлику од хемотерапије, третмана који ради на уклањању свих ћелија које се брзо деле, прецизна медицина укључује нове третмане који циљају или начин на који рак расте (циљане терапије) или начин на који избегава имуни систем (лекови за имунотерапију).

Национални институт за рак прецизну медицину дефинише као облик лека који користи информације о генима, протеинима и животној средини неке особе за спречавање, дијагнозу и лечење болести.

Са раком, прецизна медицина користи специфичне информације о тумору особе да би помогла у дијагнози, планирању лечења, откривању ефикасности лечења или у прогнози. Примери прецизне медицине укључују употребу циљаних терапија за лечење одређених врста ћелија карцинома, као што су ХЕР2-позитивне ћелије рака дојке, или коришћење туморских маркера који помажу у дијагнози карцинома.

Фармакогеномика је пак грана персонализоване медицине која се фокусира на проналажење лекова за лечење специфичних генетских промена у тумору.

Прецизност у односу на персонализовану

Појмови прецизна медицина и нешто старији појам персонализована медицина понекад се користе наизменично. Разлика је у томе што је старији појам подразумевао да су третмани дизајнирани посебно за сваку особу. Супротно томе, код прецизне медицине, третмани се фокусирају на абнормалности у туморима засноване на генетским факторима, животној средини и начину живота.

Колико често се може користити?

Да ли су доступне опције прецизних лекова и колико људи може утицати на њих може се разликовати од различитих карцинома. На пример, према Међународном удружењу за проучавање рака плућа, око 60 посто људи са раком плућа има туморе са генетским особинама који могу имати третмане доступне прецизним лековима. Као што је више познато, вероватно ће се ови бројеви повећати.

Иако се овде фокусирамо на рак, постоје и друга подручја медицине у којима се користи и прецизна медицина. Једноставан пример је испитивање крви особе пре трансфузије крви.

Дијагностичка испитивања

Пре него што се тумор може лечити прецизним медицинским терапијама (фармакогеномика), потребно је дефинисати молекуларне карактеристике тог тумора. За разлику од конвенционалних тестова, попут гледања ћелија карцинома под микроскопом, тумори се морају анализирати на молекуларном нивоу.

Молекуларно профилисање тражи генетске промене у ћелијама карцинома као што су мутација или преуређење које делује као највећа слабост рака. Конкретно, ова врста профилисања тражи мутације или друге промене у генима који кодирају протеине који покрећу раст тумора или сигнализирају туморске путеве.

Секвенцирање следеће генерације је сложеније од молекуларног профилисања. Она тражи велику разноликост генетских промена које могу бити повезане са широким спектром карцинома.

Разговор о мутацијама у ћелијама рака може бити веома збуњујући, јер се разговара о две различите врсте мутација:

1. Стечене мутације. То су мутације које се откривају молекуларним профилисањем тумора. Настају након рођења у процесу када ћелија постаје ћелија карцинома. Мутација је присутна само у ћелијама карцинома, а не у свим ћелијама тела, и оне су „мета“ циљаних терапија о којима се овде говори.
2. Наследне мутације (Герм-Лине Мутатионс). Они су присутни од рођења, ау неким случајевима могу повећати ризик од развоја карцинома. Иако се ове мутације најчешће тестирају како би се сазнало да ли особа има предиспозицију за рак или је то случај у њиховој породици, оне јој се не обраћају циљаним терапијама.

С тим у вези, сазнајемо да неке наследне мутације могу утицати на понашање тумора. Лечење тумора засновано на овим информацијама (укључујући испитивање породичних мутација) тако спада под наслов прецизне медицине.

Молекуларно профилисање и секвенцирање следеће генерације траже генетске промене у ћелијама тумора које могу одговорити на циљане терапије. Међутим, још један од главних облика терапије је имунотерапија, која је лек који делује поједностављено јачањем имунолошког система.

На пример, са раком плућа, сада постоје четири лека за имунотерапију који су одобрени за узнапредовалу болест. Знамо, међутим, да ово не иде свима.

Неки људи имају врло драматичан одговор на имунотерапијске лекове, док други изгледа не реагују или се њихов рак чак погоршава.

Док је наука млада, истраживачи траже начине да утврде ко ће одговорити на ове лекове, што је нешто што се не може утврдити под микроскопом. Тренутно постоје два приступа испитивању пацијентове реакције на имунотерапију, али су пријеко потребна даља истраживања:

• ПД-Л1 тестирање понекад може предвидети ко ће одговорити на имунотерапију, али није увек тачно. Чак и људи са ниским нивоом ПД-Л1 (протеина који потискује имуни систем) понекад реагују врло добро.
• Терет мутације тумора (ТМБ) недавно је оцењен као још један метод за предвиђање одговора. ТМБ је мера броја мутација присутних у тумору, а они који имају већи ТМБ често боље реагују на лекове за имунотерапију. То има смисла, јер је имуни систем дизајниран да напада страни материјал (укључујући ћелије карцинома), а ћелије које имају више мутација могу изгледати абнормалније.

Предности

Најочигледнија предност прецизне медицине је та што омогућава лекару да прилагоди лечење рака на основу даљих информација о ћелијама карцинома.

Ово обоје повећава шансу да ће особа одговорити на лечење и смањује шансу да ће се особа морати суочити са нежељеним ефектима лечења које не делује.

Један пример који ово описује је употреба еГФР инхибитора под називом Тарцева (ерлотиниб). Када је ова терапија први пут одобрена за рак плућа, често се преписивала са јединственим менталитетом, што значи да је била прописана у много различитих случајева. Када се користи на овај начин, само је мали број људи (око 15 процената) одговорио.

Касније је профилисање гена омогућило лекарима да утврде који људи имају туморе са еГФР мутацијом, а који људи немају. Када су Тарчеву добили људи са специфичном мутацијом, много већи број људи је одговорио (отприлике 80 процената).

Од тог времена, даље испитивање и лекови су развијени тако да се други лек (Тагриссо) може користити за лечење људи са одређеном врстом еГФР мутације (Т790М) који не би одговорио на Тарцеву. Такође, недавно се показало да је Тагриссо моћнији лек од Тарцеве у туморима карцинома плућа који носе еГФР мутације. Са новијим генерацијама и специфичнијим третманима, више пацијената позитивно реагује на индивидуализовани третман.

Изазови

Прецизна медицина се још увек може сматрати у повоју, а многи су изазови који је прате.

Подобност. Чак и када се могу наћи мутације у ћелијама тумора (а вероватно је да ће их бити откривено још много тога), доступни су циљани лекови који се баве само једним делом ових промена - било одобрени лекови или они доступни у клиничким испитивањима. Поред тога, чак и када се ови лекови користе за решавање одређене мутације, они не делују увек.

Нису сви тестирани. Наука се мења тако брзо да многи лекари нису свесни свих доступних опција тестирања, попут секвенцирања следеће генерације. Без тестирања, многи људи нису свесни да имају могућности. То је један од разлога зашто је толико важно учити о свом раку и бити сопствени заговорник.

Отпор. Код многих циљаних терапија, отпор се развија с временом. Ћелије карцинома проналазе начин за раст и поделу како би заправо заобишле инхибицију циљаног лека.

Контрола не значи излечење. Већина циљаних терапија може контролирати тумор неко време док се не развије отпор - они не лече рак. Рак се може поновити или напредовати када се лечење заустави. У неким случајевима, међутим, благодати неких имунотерапијских лекова могу потрајати и након престанка узимања лека, ау неким необичним случајевима могу излечити рак (познат као трајни одговор).

Недостатак учешћа у клиничким испитивањима. Терапије треба тестирати пре него што се свима одобре, а уписује се премало људи који се квалификују за клиничко испитивање. Мањинске групе су такође у великој мери недовољно заступљене у клиничким испитивањима, тако да резултати не одражавају нужно учинак лека код различитих група људи.

Трошак. Неке полисе здравственог осигурања не покривају све или један део тестова профилисања гена. Неки покривају испитивање само неколико мутација, а не свеобухватнији екран као што је тестирање Фоундатион Медицине (компаније која врши геномско тестирање). Ови тестови могу бити прескупи за оне који морају да плате из свог џепа.

Приватност. Да би се напредовало са прецизном медицином, потребни су подаци великог броја људи. Ово може бити изазов јер се више људи плаши губитка приватности који би могао настати генетским тестовима.

Тиминг. Неки људи који се могу квалификовати за ове третмане су веома болесни у време постављања дијагнозе и можда неће имати времена потребног за тестирање, чекање резултата и примање лекова.

Употребе и примери

Рак дојке може се дефинисати у категоријама на основу врста ћелија које се виде под микроскопом, попут дукталног карцинома који настаје у ћелијама које постављају дојне канале и лобуларног карцинома који настаје у ћелијама лобула дојке.

Традиционално су се карциноми дојке третирали као да су једна врста болести, хируршки, хемотерапијски и / или зрачењем. Прецизна медицина сада укључује испитивање молекуларних карактеристика тумора.

На пример, неки карциноми дојке су позитивни на естрогенске рецепторе, док други могу бити ХЕР2 / неу позитивни. Са ХЕР2 позитивним карциномом дојке, туморске ћелије имају повећан број (амплификација) ХЕР2 гена. Ови ХЕР2 гени кодирају протеине који делују као рецептори на површини неких ћелија карцинома дојке. Фактори раста у телу се затим везују за ове рецепторе да би изазвали раст карцинома. ХЕР2 циљане терапије, као што су Херцептин и Перјета, циљају ове протеине тако да фактори раста не могу да се вежу и изазову раст карцинома.

Рак плућа може се под микроскопом рашчланити према типу ћелије, као што су карцином плућа мале ћелије и карцином плућа малих ћелија. Сада постоје промене које се могу открити на генирању које се могу лечити прецизним лековима, укључујући еГФР мутације, АЛК преуређења, РОС1 преуређења, БРАФ мутације и још много тога.

Са ЕГФР позитивним карциномом плућа, сада постоји неколико лекова који су одобрени. Отпор се код већине људи развија на време (због стечених мутација), али прелазак на други лек из ове категорије (на пример, лекови друге или треће генерације) може бити ефикасан. На пример, неки људи постају отпорни на Тарцеву (ерлотиниб) када се развије мутација Т790М, а затим могу реаговати на лек Тагриссо (осимертиниб).

Нада се да ће с временом, користећи циљане терапије попут ове и прелазак на лек следеће генерације када се развије резистенција, лекари моћи да лече неке карциноме као хроничне болести које захтевају лечење, али могу да се контролишу.

Већина лекова који спадају под прецизну медицину првенствено делују на једну врсту карцинома, али постоје неки који могу деловати и код карцинома. Први лек који се показао ефикасним на овај начин био је имунотерапијски лек Кеитруда (пембролизумаб) који делује на неколико врста карцинома.

Лек Витракви (ларотректиниб) одобрен је као прва циљана терапија која делује на рак. Циља на специфичну молекуларну промену, која се назива фузиони ген неуротрофног рецептора тирозин киназе (НРТК), и био је ефикасан у 17 различитих врста узнапредовалог карцинома у клиничким испитивањима.

Последице

Нежељени ефекти терапија прецизном медицином варирају у зависности од лечења, али понекад су знатно блажи од лекова за хемотерапију.

Као што је напоменуто, хемотерапија напада све ћелије које се брзо деле, укључујући фоликуле длаке, ћелије гастроинтестиналног тракта и ћелије коштане сржи - то резултира добро познатим нежељеним ефектима. Будући да циљане терапије делују циљајући одређене путеве у расту ћелија карцинома, а лекови за имунотерапију раде на побољшању способности имунолошког система да се поједностављено бори против рака, често имају мање нежељених ефеката. Пример је лек Тарцева, који се користи за еГФР позитиван рак плућа. Обично се добро подноси, са изузетком осипа и дијареје сличних акнама.

Знамо да је сваки рак јединствен, а прецизна медицина користи предност да би се позабавила тим јединственим карактеристикама. Већина изазова односи се на новост науке, али са даљим информацијама и истраживањима, надамо се да ће заменити једнозначни приступ многим карциномима.