ДРГ, или дијагностичка група, је начин на који Медицаре и неке компаније за здравствено осигурање категоризују трошкове хоспитализације и одређују колико ће вам платити боравак у болници.
Уместо да плаћају болницу за сваку одређену услугу коју пружа, Медицаре или приватне осигуравајуће компаније плаћају унапред одређени износ на основу ваше дијагностичке повезане групе.
Ово обухвата неколико показатеља дизајнираних да класификују ресурсе потребне за бригу о вама на основу дијагнозе, прогнозе и разних других фактора.
Тхомас Барвицк / Гетти ИмагесОд 1980-их, ДРГ систем укључује компоненту која плаћа све који плаћају пацијенте који нису Медицаре, плус МС-ДРГ систем за пацијенте Медицаре. МС-ДРГ систем је широко коришћен и фокус је овог чланка. (МС означава Медицаре Северити.)
Према ДРГ приступу Медицаре-а, Медицаре плаћа болници унапред одређени износ у оквиру стационарног система будућих плаћања (ИППС), са тачним износом на основу ДРГ-а или дијагнозе пацијента.
Када се отпустите из болнице, Медицаре ће доделити ДРГ на основу главне дијагнозе која је изазвала хоспитализацију, плус до 24 секундарне дијагнозе.
На ДРГ такође могу утицати специфични поступци који су били потребни за лечење (јер би двоје пацијената са истим стањем требало врло различите врсте неге). Ваша доб и пол могу се такође узети у обзир за ДРГ.
Ако болница на ваше лечење потроши мање од ДРГ уплате, то доноси профит. Ако потроши више него што ДРГ плаћање лечи, губи новац.
За болнице за дуготрајну акутну негу користи се другачији систем, назван Проспективни систем плаћања болнице за дуготрајну негу (ЛТЦХ-ППС), заснован на различитим ДРГ-овима у оквиру система група повезаних са дијагнозом Медицаре Северити, или МС- ЛТЦ-ДРГ.
Позадина
Пре него што је ДРГ систем уведен 1980-их, болница је послала рачун Медицаре-у или вашој осигуравајућој компанији који је укључивао трошкове за сваки завој, рентген, алкохолни брис, постељину и аспирин, плус накнаду за собу сваког дана били сте хоспитализовани.
Ово је охрабрило болнице да вас задрже што дуже и изводе што више поступака. На тај начин зарађивали су више новца на собним трошковима и наплаћивали више фластера, рендгенских зрака и алкохолних тампона.
Како су трошкови здравствене заштите расли, влада је тражила начин да контролише трошкове, подстичући болнице да ефикасније пружају негу. Резултат је био ДРГ. Почев од 1980-их, ДРГ су променили начин на који Медицаре плаћа болнице.
Уместо да плаћате за сваки дан боравка у болници и сваки фластер који користите, Медицаре плаћа јединствени износ за вашу хоспитализацију према вашем ДРГ, који се заснива на вашој старости, полу, дијагнози и медицинским поступцима који су укључени у твоја брига.
Медицаре изазови
Идеја је да сваки ДРГ обухвата пацијенте који имају клинички сличне дијагнозе и чија нега захтева сличну количину ресурса за лечење.
Систем ДРГ намењен је стандардизацији надокнаде трошкова за болницу, узимајући у обзир где се налази болница, која врста пацијената се лечи и други регионални фактори.
Примена ДРГ система није била без изазова. Методологија накнаде утицала је на дно многих приватних болница, наводећи неке да своје ресурсе усмере на услуге с вишим профитом.
Да би се томе супротставио, Закон о приступачној нези (АЦА) увео је реформе плаћања Медицаре, укључујући пакетне исплате и одговорне организације за негу (АЦО). Ипак, ДРГ-ови остају структурни оквир система плаћања болница Медицаре.
Израчунавање ДРГ плаћања
Да би дошао до износа за плаћање ДРГ, Медицаре израчунава просечне трошкове ресурса неопходних за лечење људи у одређеном ДРГ, укључујући примарну дијагнозу, секундарне дијагнозе и коморбидитете, неопходне медицинске поступке, старост и пол.
Та основна стопа се затим прилагођава на основу различитих фактора, укључујући индекс зарада за дату област. На пример, болница у Њујорку плаћа веће плате од болнице у руралном Канзасу, а то се одражава на стопу плаћања коју свака болница добија за исти ДРГ.
За болнице на Аљасци и Хавајима, Медицаре чак прилагођава не-радни део основног износа ДРГ због већих трошкова живота. Прилагођавање основне накнаде за ДРГ врше се и за болнице које лече пуно неосигураних пацијената и за болнице које подучавају.
Основни ДРГ трошкови се прерачунавају годишње и пребацују у болнице, осигуравајуће компаније и друге пружаоце здравствених услуга преко центара за Медицаре и Медицаид Сервицес (ЦМС).
Утицај ДРГ-а на здравствену заштиту
Систем плаћања ДРГ подстиче болнице да буду ефикасније и одузима им подстицај да вас претерано лече.
Међутим, то је мач са две оштрице. Болнице сада желе да вас отпусте што је пре могуће, а понекад их оптужују да отпуштају људе пре него што буду здрави да безбедно оду кући.
Медицаре има успостављена правила која кажњавају болницу у одређеним околностима ако је пацијент поново примљен у року од 30 дана. Ово треба да обесхрабри рано отпуштање, пракса која се често користи за повећање стопе промета заузетости кревета.
Поред тога, у неким ДРГ-има, болница мора да подели део ДРГ-а са рехабилитационом установом или пружаоцем кућне здравствене заштите ако отпусти пацијента у стационарну рехабилитациону установу или уз кућну здравствену подршку.
Будући да те услуге значе да можете да будете отпуштени раније, болница је нестрпљива да их користи, па је већа вероватноћа да ћете зарадити на исплати ДРГ-а.
Међутим, Медицаре захтева да болница дели део плаћања ДРГ-а са рехабилитационом установом или пружаоцем кућне здравствене заштите како би надокнадила додатне трошкове повезане са тим услугама.
ИППС уплата заснована на вашем Медицаре ДРГ такође покрива амбулантне услуге које вам је болница (или ентитет у власништву болнице) пружала у три дана пре хоспитализације.
Амбулантне услуге су обично обухваћене Медицаре делом Б, али ово је изузетак од тог правила, јер ИППС плаћања долазе из Медицаре дела А.
.jpg)
